2) системной тромболитической терапии на догоспитальном этапе с последующим проведением ЧКВ
3) первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в течение 90-120 минут от первого контакта с медицинским персоналом (+)
4) системной тромболитической терапии
Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) обычно обусловлен внезапной тромботической окклюзией коронарной артерии. Наиболее быстро и надёжно устранить причину ишемии позволяет первичное чрескожное коронарное вмешательство: коронарография с последующим восстановлением просвета артерии баллонной ангиопластикой и, как правило, имплантацией стента. Ранняя реперфузия ограничивает размер некроза, сохраняет сократимость миокарда и снижает риск сердечной недостаточности, фатальных аритмий и смерти.
Ключевым показателем качества помощи является интервал от первого медицинского контакта до восстановления коронарного кровотока, то есть до проведения проводника через окклюзию или достижения реперфузии. Целевой интервал составляет не более 90 минут при непосредственном обращении в ЧКВ-центр и не более 120 минут при необходимости межбольничной транспортировки. Поэтому первичное ЧКВ в пределах 90–120 минут от первого медицинского контакта рассматривается как предпочтительная стратегия реперфузии при наличии технической и организационной возможности.
Системный фибринолиз применяют преимущественно тогда, когда своевременное ЧКВ невозможно, а ожидаемая задержка до реперфузии превышает 120 минут, при отсутствии противопоказаний к тромболитической терапии. После успешного фибринолиза пациента обычно переводят в ЧКВ-центр для плановой коронарографии и, при необходимости, вмешательства; при признаках неэффективности реперфузии выполняют спасительное ЧКВ. Таким образом, тромболизис является альтернативой при недоступности своевременного первичного ЧКВ, но не заменяет его при возможности выполнить вмешательство в установленный временной интервал.
| Критерий | Первичное ЧКВ | Системный фибринолиз |
|---|---|---|
| Основной механизм | Механическое открытие окклюзированной коронарной артерии, чаще с имплантацией стента | Фармакологическое растворение тромба фибринолитическим препаратом |
| Целевое время | До 90 минут от первого медицинского контакта при обращении в ЧКВ-центр; до 120 минут при переводе | Начало как можно раньше, обычно в течение 10 минут после подтверждения диагноза, если ЧКВ не может быть выполнено в пределах 120 минут |
| Критерий выбора | Есть доступ к круглосуточной рентгеноперационной и возможность своевременной реперфузии | Значимая задержка транспортировки или недоступность ЧКВ при отсутствии противопоказаний |
| Надёжность восстановления кровотока | Высокая вероятность восстановления проходимости инфаркт-связанной артерии с возможностью немедленной оценки результата | Эффект вариабелен; возможны отсутствие реперфузии и повторная окклюзия |
| Основные осложнения | Кровотечения в месте доступа, контраст-индуцированное повреждение почек, диссекция или перфорация артерии | Системные кровотечения, включая внутричерепное, аллергические реакции и эмболические осложнения |
| Дальнейшая тактика | После вмешательства продолжают двойную антитромбоцитарную терапию и вторичную профилактику | Необходим перевод в ЧКВ-центр; при неэффективности — спасительное ЧКВ, при успехе — ранняя коронарография обычно через 2–24 часа |
Диагностическую электрокардиографию при подозрении на ИМпST необходимо выполнить и интерпретировать в первые 10 минут контакта с медицинским работником. Решение о реперфузии принимают по клинической картине и ЭКГ, не откладывая вмешательство до получения результата определения тропонина. При нижнем инфаркте важно дополнительно оценивать правые грудные отведения, а при подозрении на задний инфаркт — задние отведения. Чем меньше интервал от начала ишемии до восстановления кровотока, тем больше жизнеспособного миокарда удаётся сохранить.