2) синдроме Лериша (+)
3) окклюзии подколенных сосудов
4) стенозах внутренних подвздошных артерий
Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование является методом прямой хирургической реваскуляризации при распространённом поражении аорто-подвздошного сегмента. При синдроме Лериша обычно имеется хроническая окклюзия или критический стеноз терминального отдела брюшной аорты и общих подвздошных артерий, вследствие чего резко снижается артериальный приток к обеим нижним конечностям. Суть операции заключается в имплантации бифуркационного протеза: проксимальный конец фиксируют к инфраренальному отделу аорты, а две бранши проводят к бедренным артериям, восстанавливая кровоток в обеих конечностях.
Клинически синдром Лериша проявляется перемежающейся хромотой в ягодицах и бёдрах, ослаблением или отсутствием пульса на бедренных артериях, снижением дистанции безболевой ходьбы; у мужчин возможна эректильная дисфункция. Диагноз уточняют ультразвуковым дуплексным сканированием и КТ-ангиографией, которые выявляют протяжённость окклюзии и состояние дистального русла. Наиболее типичным показанием к открытой реконструкции служит протяжённое аорто-подвздошное поражение, особенно соответствующее сложным вариантам классификации TASC II (тип C–D), при приемлемом операционном риске.
Изолированный тромбоз бедренной артерии обычно требует локальной тромбэктомии, эндартерэктомии или бедренно-подколенного шунтирования, а окклюзия подколенного сегмента не устраняется реконструкцией проксимального аортального притока. Стеноз внутренних подвздошных артерий также не является стандартным показанием к аорто-бедренной бифуркационной реконструкции, поскольку эти сосуды кровоснабжают органы таза, а не обеспечивают основной магистральный приток к нижним конечностям.
| Уровень поражения | Типичные клинические признаки | Основной принцип лечения | Соответствие аорто-бедренному шунтированию |
|---|---|---|---|
| Терминальная аорта и общие подвздошные артерии | Хромота в ягодицах и бёдрах, отсутствие бедренного пульса, возможная эректильная дисфункция | Восстановление магистрального притока; открытая или эндоваскулярная реконструкция | Типичное показание при распространённой окклюзии |
| Наружные подвздошные артерии | Ишемия конечности, бедренный пульс снижен или отсутствует | Ангиопластика и стентирование либо подвздошно-бедренное шунтирование | Возможно при двустороннем или протяжённом поражении |
| Общие бедренные артерии | Ослабление пульса ниже паховой связки, локальная ишемия конечности | Эндартерэктомия, пластика заплатой, локальное шунтирование | Не является первичным методом при изолированном поражении |
| Поверхностные бедренные и подколенные артерии | Хромота преимущественно в икроножных мышцах, бедренный пульс сохранён | Бедренно-подколенное шунтирование или эндоваскулярное лечение | Не показано как реконструкция поражённого дистального сегмента |
| Внутренние подвздошные артерии | Тазовая ишемия, ягодичная хромота; магистральный приток к ноге может сохраняться | Селективная эндоваскулярная коррекция по показаниям | Не является стандартным показанием |
| Острая эмболическая или тромботическая окклюзия | Внезапная боль, бледность, отсутствие пульса, парестезии, похолодание конечности | Неотложная эмболэктомия, тромбэктомия или экстренная реконструкция | Не соответствует плановой операции при хроническом синдроме Лериша |
Таким образом, определяющим фактором является не сам факт окклюзии артерии, а её локализация и протяжённость. При синдроме Лериша устранение препятствия в аорто-подвздошном сегменте восстанавливает перфузию обеих нижних конечностей одновременно. Выбор между открытым шунтированием и эндоваскулярной реканализацией зависит от анатомии поражения, выраженности ишемии, операционного риска и состояния дистального русла. При критической ишемии оценка показаний к реваскуляризации должна выполняться без промедления.