2) 30
3) 90 (+)
4) 50
Атеросклероз является ведущей причиной хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и составляет около 90% их случаев, приводящих к стойкому ограничению трудоспособности. Поражение обусловлено отложением липидов в интиме артерий с формированием атеросклеротической бляшки, ее фиброзом, кальцификацией и постепенным сужением просвета. Наиболее часто вовлекаются аорто-подвздошный, бедренно-подколенный и подколенно-берцовый сегменты.
Клинически заболевание проявляется перемежающейся хромотой — болью или выраженной утомляемостью мышц при ходьбе, исчезающей после остановки. При прогрессировании ишемии возникают боли покоя, преимущественно в ночное время, трофические язвы и гангрена. Диагноз подтверждают снижением лодыжечно-плечевого индекса до 0,90 и менее, отсутствием или ослаблением периферической пульсации, а также данными ультразвукового дуплексного сканирования и КТ- или МР-ангиографии.
Остальные причины облитерации артерий встречаются значительно реже и требуют учета возраста пациента, факторов риска, характера поражения и темпа развития симптомов. В отличие от воспалительных и тромботических заболеваний, атеросклероз обычно имеет хроническое прогрессирующее течение, часто сочетается с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью и сахарным диабетом. Поэтому показатель 90% отражает доминирующую роль атеросклероза в структуре инвалидизирующей артериальной ишемии нижних конечностей.
| Заболевание | Типичный контингент и факторы риска | Характер поражения | Ключевые клинические и диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Атеросклероз артерий нижних конечностей | Пациенты среднего и пожилого возраста; курение, сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия | Сегментарные стенозы и окклюзии аорто-подвздошного, бедренно-подколенного или берцового русла | Перемежающаяся хромота, снижение лодыжечно-плечевого индекса ≤0,90, сопутствующее поражение других сосудистых бассейнов |
| Облитерирующий тромбангиит | Преимущественно молодые мужчины, интенсивное курение | Дистальные артерии голени и стопы, часто с поражением поверхностных вен | Ишемия пальцев, мигрирующий тромбофлебит; ангиография выявляет сегментарные окклюзии и коллатерали типа штопор |
| Неспецифический аортоартериит | Чаще молодые женщины; системное воспалительное заболевание крупных сосудов | Аорта и ее ветви, возможны подвздошные артерии | Асимметрия пульса и артериального давления, сосудистые шумы, повышение СОЭ и С-реактивного белка |
| Острая артериальная эмболия | Фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, внутрисердечный тромб | Внезапная окклюзия ранее относительно сохранной артерии | Острое начало, боль, бледность, отсутствие пульса, парестезии, парез; требует неотложной реваскуляризации |
| Диабетическая ангиопатия и медиакальциноз | Длительный сахарный диабет, хроническая болезнь почек | Мелкие и средние артерии, часто диффузное поражение | Трофические язвы и нейропатия; лодыжечно-плечевой индекс может быть ложно повышен из-за несжимаемости артерий, поэтому используют пальце-плечевой индекс и допплерографию |
| Васкулиты и другие редкие артериопатии | Системные аутоиммунные заболевания, лекарственные или инфекционные факторы | Многоочаговое воспалительное поражение сосудов различного калибра | Системные проявления, кожный васкулит, быстрое или атипичное течение; диагноз уточняют по лабораторным и иммунологическим исследованиям |
Выраженность хронической ишемии оценивают по клинической классификации Фонтейна—Покровского: от бессимптомного или малосимптомного течения до болей покоя, язв и гангрены. Лечение включает отказ от курения, коррекцию липидов и гликемии, антиагрегантную и статиновую терапию, дозированную ходьбу. При гемодинамически значимом стенозе и критической ишемии рассматривают эндоваскулярную реканализацию, стентирование или открытое шунтирование.