2) у большинства больных выявляется спазм при интактных коронарных артериях (+)
3) по результатам ЭКГ зачастую отмечается депрессия ST сегмента
4) обязательный прием b-блокаторов
Вариантная стенокардия Принцметала обусловлена преходящим выраженным спазмом эпикардиальной коронарной артерии, который кратковременно уменьшает или прекращает кровоток и вызывает трансмуральную ишемию миокарда. Для классического фенотипа характерно отсутствие гемодинамически значимого фиксированного атеросклеротического стеноза: коронарография вне приступа может демонстрировать интактные либо малоизменённые артерии. Вместе с тем вазоспазм способен возникать и в сегментах с атеросклеротическими изменениями, поэтому нормальная ангиографическая картина не является обязательным условием диагноза.
Приступы обычно развиваются в покое, чаще ночью или ранним утром, и сопровождаются транзиторным подъёмом сегмента ST, который исчезает после прекращения спазма или приёма нитроглицерина. Диагноз подтверждают регистрацией ишемических изменений ЭКГ во время боли либо провокационной пробой с ацетилхолином или эргоновином при коронарографии. Основу лечения составляют блокаторы кальциевых каналов и пролонгированные нитраты; β-адреноблокаторы не являются обязательными и при изолированном вазоспазме могут усилить вазоконстрикцию, особенно препараты без вазодилатирующих свойств.
| Критерий | Вариантная стенокардия | Стабильная стенокардия напряжения |
|---|---|---|
| Основной механизм | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии | Фиксированный атеросклеротический стеноз с ограничением коронарного резерва |
| Состояние коронарных артерий | Часто отсутствуют значимые обструктивные поражения | Обычно выявляется гемодинамически значимый стеноз |
| Условия возникновения боли | Преимущественно в покое, нередко ночью или ранним утром | При физической или эмоциональной нагрузке |
| ЭКГ во время типичного приступа | Транзиторный подъём сегмента ST; возможны нарушения ритма | Чаще горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST |
| Ответ на нитраты | Быстрое купирование спазма и нормализация сегмента ST | Уменьшение потребности миокарда в кислороде и ослабление симптомов |
| Подтверждающее исследование | Провокация воспроизводимого спазма ацетилхолином или эргоновином | Нагрузочные тесты, КТ-коронарография или инвазивная коронарография |
| Базисная антиангинальная терапия | Блокаторы кальциевых каналов, при необходимости нитраты | β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и другие антиангинальные средства |
Прогноз зависит не только от выраженности атеросклероза, но и от распространённости спазма, наличия желудочковых аритмий и эффективности терапии. Продолжительный вазоспазм может осложняться инфарктом миокарда, синкопе и внезапной сердечной смертью, поэтому утверждение о безусловно благоприятном течении некорректно. Важное значение имеют отказ от курения и исключение вазоконстрикторов, включая кокаин, амфетамины и некоторые противомигренозные препараты. При рефрактерных приступах требуется уточнение приверженности лечению, доз блокаторов кальциевых каналов и возможного сочетания эпикардиального и микрососудистого спазма.