2) трансторакальную эхокардиографию
3) рентгенографию органов грудной клетки
4) МСКТ сердца (+)
Верным является выполнение мультиспиральной компьютерной томографии сердца, предпочтительно с электрокардиографической синхронизацией и отсроченной фазой контрастирования. Метод позволяет непосредственно оценить полость ушка левого предсердия и выявить внутриполостное образование. При тромбозе определяется устойчивый дефект наполнения контрастом, сохраняющийся на отсроченных изображениях; напротив, замедленный кровоток и спонтанное эхоконтрастирование обычно исчезают после полноценного заполнения ушка контрастным веществом.
МСКТ особенно полезна при сомнительном результате чреспищеводной эхокардиографии, когда визуализацию затрудняют анатомические особенности ушка, трабекулярность, пектиниатные мышцы или выраженный спонтанный эхоконтраст. При правильно выбранном протоколе отсутствие дефекта наполнения обладает высокой отрицательной прогностической ценностью и позволяет с высокой вероятностью исключить тромб перед кардиоверсией или другим вмешательством. Определение D-димера не имеет достаточной специфичности, трансторакальная эхокардиография плохо визуализирует ушко, а рентгенография органов грудной клетки не предназначена для диагностики внутрипредсердных тромбов.
| Метод | Возможность оценки ушка левого предсердия | Диагностическая роль | Основное ограничение |
|---|---|---|---|
| Чреспищеводная эхокардиография | Хорошая визуализация ушка и кровотока при допплеровском исследовании | Стандартный метод первичного выявления тромба | Сомнительные находки при спонтанном эхоконтрастировании, сложной анатомии и пектиниатных мышцах |
| МСКТ сердца с отсроченной фазой | Высокое пространственное разрешение, оценка полости и стенок ушка | Уточнение неясных данных и исключение тромба при отсутствии стойкого дефекта наполнения | Лучевая нагрузка, необходимость йодсодержащего контраста, осторожность при почечной недостаточности |
| Трансторакальная эхокардиография | Ушко обычно визуализируется недостаточно | Косвенная оценка размеров предсердий, функции желудочков и гемодинамики | Не позволяет надежно исключить тромб в ушке |
| D-димер | Не визуализирует внутрисердечное образование | Может отражать активацию системы гемостаза и фибринолиза | Низкая специфичность; нормальный или повышенный уровень не заменяет визуализирующее исследование |
| Рентгенография органов грудной клетки | Ушко и внутрипредсердные структуры не оцениваются | Исследование легких, средостения и косвенных признаков сердечной недостаточности | Не имеет диагностической ценности для исключения тромба |
| Стойкий дефект наполнения на отсроченных КТ-изображениях | Соответствует фиксированному внутриполостному образованию | Признак, подозрительный на тромб ушка | Требует отличия от артефакта контрастирования и оценки качества исследования |
Интерпретация МСКТ должна учитывать фазу контрастирования: ранняя фаза может ошибочно имитировать тромб из-за медленного кровотока в ушке. При выявлении стойкого дефекта наполнения необходима консультация кардиолога и коррекция тактики антитромботической терапии, а плановое вмешательство обычно откладывают. Отсутствие тромба по данным качественной КТ не исключает другие источники эмболии и не отменяет оценки риска инсульта по клиническим шкалам. Выбор метода также зависит от функции почек, аллергии на контраст и предполагаемой лучевой нагрузки.