2) 2,2
3) 3,8
4) 4
Стабильная ишемическая болезнь сердца относится к установленному атеросклеротическому сердечно-сосудистому заболеванию, поэтому пациент автоматически включается в группу высокого или очень высокого риска повторных сердечно-сосудистых событий. Для вторичной профилактики применяется интенсивная гиполипидемическая терапия, направленная на достижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) менее 1,8 ммоль/л, что примерно соответствует 70 мг/дл. Следовательно, правильным является вариант 1.
Статины ингибируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу в печени, повышают экспрессию рецепторов к ЛПНП и усиливают удаление атерогенных липопротеинов из кровотока. Снижение ХС-ЛПНП уменьшает накопление липидов в атеросклеротической бляшке, способствует ее стабилизации, снижает воспалительную активность и вероятность разрыва с последующим тромбообразованием. Важен не только абсолютный целевой показатель, но и уменьшение ХС-ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня.
Обычно начинают с высокоинтенсивного статина — аторвастатина или розувастатина — в максимально переносимой дозе. Если целевой уровень не достигнут, последовательно добавляют эзетимиб, а при сохраняющемся значительном риске и недостаточном эффекте могут рассматриваться ингибиторы PCSK9. В современных международных рекомендациях для части пациентов с очень высоким риском целевой уровень дополнительно ужесточен до менее 1,4 ммоль/л, однако в рамках данного тестового критерия для стабильной ИБС используется порог менее 1,8 ммоль/л.
| Клиническая категория | Ориентир по ХС-ЛПНП | Основной принцип ведения |
|---|---|---|
| Низкий сердечно-сосудистый риск | <3,0 ммоль/л | Изменение образа жизни; лекарственная терапия по индивидуальным показаниям |
| Умеренный риск | <2,6 ммоль/л | Диета, физическая активность и оценка необходимости статина |
| Высокий риск без установленного атеросклеротического заболевания | <1,8 ммоль/л и снижение не менее чем на 50% | Статин высокой или максимально переносимой интенсивности |
| Стабильная ИБС, установленное атеросклеротическое заболевание | <1,8 ммоль/л в рамках данного тестового критерия | Вторичная профилактика: интенсивный статин независимо от исходного уровня ХС-ЛПНП |
| Цель не достигнута на максимально переносимой дозе статина | Оценка необходимости дальнейшего снижения | Добавление эзетимиба; при сохраняющемся высоком риске — рассмотрение терапии ингибитором PCSK9 |
| Непереносимость статинов | Индивидуально определяемая минимально достижимая цель | Проверка причин миалгий, коррекция факторов риска, повторная попытка терапии или использование нестатиновых препаратов |
Контроль липидного профиля проводят после начала или интенсификации лечения, чтобы оценить приверженность и достижение цели. Перед назначением статина учитывают активное заболевание печени, лекарственные взаимодействия и риск миопатии. Самовольная отмена препарата нежелательна, поскольку прекращение вторичной профилактики повышает вероятность инфаркта миокарда и ишемического инсульта.