2) антикоагулянты (+)
3) миорелаксанты
4) нормотимики
При фибрилляции предсердий нарушается организованное сокращение предсердий и исчезает эффективная механическая систола, поэтому кровь застаивается преимущественно в ушке левого предсердия. Сочетание стаза, повреждения эндокарда и повышенной свертываемости создает условия для формирования внутрипредсердечного тромба; его отрыв может привести к кардиоэмболическому ишемическому инсульту или системной артериальной эмболии. Антикоагулянты подавляют образование фибрина: прямые препараты воздействуют на фактор Xa или тромбин, а антагонисты витамина K уменьшают синтез факторов свертывания II, VII, IX и X.
Необходимость длительной профилактики определяют по риску инсульта и системной эмболии с использованием шкалы CHA2DS2-VASc; в ряде современных рекомендаций применяется вариант CHA2DS2-VA без учета женского пола как самостоятельного фактора риска. При неклапанной фибрилляции предсердий предпочтение обычно отдают прямым пероральным антикоагулянтам, если отсутствуют противопоказания. При механическом протезе клапана или гемодинамически значимом ревматическом митральном стенозе используют антагонисты витамина K, поскольку прямые пероральные препараты в этих ситуациях не являются стандартом лечения.
| Клиническая ситуация | Критерии и принцип профилактики |
|---|---|
| Оценка риска инсульта | Учитываются сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст, сахарный диабет, перенесенный инсульт или ТИА, сосудистые заболевания и пол; баллы суммируются по CHA2DS2-VASc. |
| Низкий риск | Обычно 0 баллов у мужчин или 1 балл у женщин только за счет пола; регулярная антикоагулянтная терапия чаще не требуется, необходима периодическая переоценка риска. |
| Промежуточный риск | 1 балл у мужчин или 2 балла у женщин; решение о назначении антикоагулянта принимают индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и риска кровотечения. |
| Высокий риск | Обычно ≥2 баллов у мужчин или ≥3 баллов у женщин; длительная пероральная антикоагуляция, как правило, показана при отсутствии абсолютных противопоказаний. |
| Прямые пероральные антикоагулянты | Апиксабан, ривароксабан, дабигатран и эдоксабан применяются преимущественно при неклапанной фибрилляции предсердий; дозу выбирают с учетом функции почек, возраста, массы тела и лекарственных взаимодействий. |
| Антагонисты витамина K | Варфарин необходим при механических клапанных протезах и применяется при умеренном или тяжелом ревматическом митральном стенозе; эффективность контролируют по международному нормализованному отношению с целевым диапазоном, зависящим от клинической ситуации. |
| Кардиоверсия | При длительности фибрилляции более 48 часов или неизвестной длительности обычно требуется антикоагуляция не менее 3 недель до и 4 недель после восстановления ритма либо чреспищеводная эхокардиография для исключения тромба с последующей антикоагуляцией. |
Риск кровотечения оценивают с помощью шкал, например HAS-BLED, однако высокий балл сам по себе не является автоматическим основанием для отказа от антикоагуляции: необходимо устранить модифицируемые факторы риска. Антиагрегантная монотерапия не обеспечивает равноценной профилактики кардиоэмболического инсульта. Контроль артериального давления, массы тела, сахарного диабета, употребления алкоголя и лечение синдрома обструктивного апноэ сна дополняют лекарственную профилактику. Восстановление синусового ритма или выполнение катетерной аблации не отменяет антикоагуляцию при сохраняющемся высоком риске тромбоэмболий.