2) только у пациентов, страдающих артериальной гипертензией
3) только у пациентов, страдающих сахарным диабетом (+)
4) только у пациентов, страдающих мультифокальным атеросклерозом
Двустороннее использование внутренних грудных артерий особенно повышает риск послеоперационного диастаза грудины и глубокой инфекции области грудины у пациентов с сахарным диабетом. При заборе обеих артерий уменьшается перфузия грудины за счёт повреждения основных сосудистых коллатералей, а диабетическая микроангиопатия дополнительно ухудшает тканевое кровоснабжение и оксигенацию. Гипергликемия нарушает функцию нейтрофилов, синтез коллагена и формирование полноценного костного регенерата, поэтому нарушается консолидация грудины и возрастает вероятность инфицирования.
Клинически это может проявляться нестабильностью грудины, болезненностью и патологической подвижностью её фрагментов, расхождением краёв раны, серозно-гнойным или гнойным отделяемым, лихорадкой и признаками системной воспалительной реакции. Глубокая стернальная инфекция, или постстернотомический медиастинит, устанавливается при вовлечении грудины, ретростернальных тканей или переднего средостения; для уточнения распространённости применяют компьютерную томографию, а при наличии отделяемого — микробиологическое исследование.
Таким образом, сахарный диабет является ключевым состоянием, при котором преимущество двусторонних маммарных графтов необходимо сопоставлять с повышенным риском осложнений. Вероятность осложнений возрастает также при ожирении, хронической обструктивной болезни лёгких, курении, длительной операции и почечной дисфункции, однако именно сочетание диабета с двусторонним забором внутренних грудных артерий имеет наиболее характерную связь с нарушением заживления грудины.
| Состояние или фактор | Патогенетическая основа | Основные признаки или значение | Тактика профилактики или диагностики |
|---|---|---|---|
| Диастаз грудины | Нарушение консолидации стернотомии и механическая нестабильность костных фрагментов | Боль, щелканье, патологическая подвижность грудины, расхождение краёв раны | Осмотр и пальпация грудины, оценка стабильности фиксации; при сомнении — КТ |
| Поверхностная инфекция раны | Воспаление кожи и подкожной клетчатки без поражения грудины и средостения | Гиперемия, отёк, локальная болезненность, поверхностное отделяемое | Местное лечение, посев отделяемого, антибактериальная терапия по показаниям |
| Глубокая стернальная инфекция | Инфицирование фасций, костных структур грудины и/или ретростернального пространства | Гнойное отделяемое, нестабильность грудины, лихорадка, выраженный воспалительный синдром | КТ органов грудной клетки, посевы, хирургическая санация и терапия отрицательным давлением по показаниям |
| Сахарный диабет | Микроангиопатия, тканевая гипоксия, гипергликемия и снижение антибактериальной активности лейкоцитов | Замедленное заживление, высокий риск диастаза и медиастинита при двустороннем заборе артерий | Предоперационная коррекция гликемии и строгий послеоперационный контроль уровня глюкозы |
| Двусторонний забор внутренних грудных артерий | Снижение кровоснабжения грудины вследствие утраты обеих основных артериальных коллатералей | Риск осложнений особенно значим у пациентов с диабетом и другими факторами плохого заживления | Отбор пациентов, предпочтение скелетизированного выделения артерии при допустимости, бережное сохранение тканей |
| Дополнительные факторы риска | Ожирение, курение, ХОБЛ, почечная недостаточность, повторная стернотомия и длительная ИВЛ повышают нагрузку на грудину и ухудшают регенерацию | Увеличение частоты расхождения грудины и инфекционных осложнений | Отказ от курения, лечение сопутствующих заболеваний, адекватная фиксация грудины и раннее выявление инфекции |
Риск не означает обязательного отказа от двусторонних маммарных графтов, поскольку у тщательно отобранных пациентов они обеспечивают высокую долгосрочную проходимость. Решение принимают с учётом компенсации диабета, качества костной ткани, массы тела и предполагаемой хирургической пользы. Скелетизированный способ выделения артерии может сохранить больше стернальных коллатералей и снизить вероятность осложнений. Любая нестабильность грудины или воспалительные изменения раны требуют ранней оценки, поскольку своевременная санация предупреждает развитие медиастинита.