2) подвергаются тонкая кишка и слепая кишка
3) подвергается только подвздошная кишка
4) подвергаются терминальная часть тощей кишки и вся подвздошная кишка (+)
При эмболизации II сегмента верхней брыжеечной артерии ишемия обычно охватывает терминальный отдел тощей кишки и всю подвздошную кишку. В принятой топографической классификации II сегмент располагается между местами отхождения средней ободочной и подвздошно-ободочной артерий. Проксимальные тощекишечные ветви отходят выше уровня окклюзии и поэтому чаще сохраняют кровоснабжение начальных отделов тонкой кишки, тогда как дистальные ветви, питающие тощую и подвздошную кишку, оказываются выключенными из кровотока.
Толстая кишка при таком уровне эмболизации обычно не страдает первично: средняя ободочная и подвздошно-ободочная артерии сохраняют проходимость, а кровоток поддерживается краевой артерией Драммонда. Выраженность поражения может изменяться в зависимости от развития внутриорганных аркад и коллатералей, однако наиболее характерная зона ишемии соответствует конечной тощей и всей подвздошной кишке. Клинически это проявляется внезапной интенсивной болью, первоначально несоразмерной скудным объективным данным; позднее появляются защитное напряжение мышц, парез кишечника, метаболический ацидоз и признаки перитонита.
Основным методом подтверждения уровня окклюзии является экстренная КТ-ангиография с оценкой контрастирования верхней брыжеечной артерии и состояния кишечной стенки. Отсутствие усиления стенки, снижение или отсутствие висцерального кровотока, пневматоз кишечника и газ в системе воротной вены указывают на угрожаемую или уже необратимую ишемию. Лечение требует срочной реваскуляризации, чаще эмболэктомии или эндоваскулярного удаления эмбола, с одновременной резекцией явно некротизированной кишки.
| Критерий | I сегмент ВБА | II сегмент ВБА | III сегмент ВБА |
|---|---|---|---|
| Топография окклюзии | Проксимальнее отхождения средней ободочной артерии | Между средней ободочной и подвздошно-ободочной артериями | Дистальнее отхождения подвздошно-ободочной артерии |
| Типичная зона ишемии | Большая часть или вся тонкая кишка, нередко правые отделы ободочной кишки | Терминальная часть тощей кишки и вся подвздошная кишка | Ограниченный дистальный участок тонкой кишки, преимущественно подвздошной |
| Сохранные отделы | Могут отсутствовать; риск обширного поражения наиболее высок | Проксимальная тощая кишка и обычно правая половина ободочной кишки | Большая часть тонкой кишки и ободочная кишка |
| Значение коллатералей | Недостаточны для компенсации при обширной проксимальной окклюзии | Могут частично поддерживать кровоток через кишечные аркады и краевую артерию | Чаще ограничивают протяжённость ишемии |
| КТ-ангиографический признак | Проксимальный дефект наполнения с нарушением кровоснабжения значительного объёма кишки | Дефект наполнения между ветвями к поперечной ободочной и илеоцекальной области | Дистальный дефект наполнения с локальным нарушением перфузии |
| Тактика | Немедленная реваскуляризация и тщательная оценка жизнеспособности всей тонкой и правой ободочной кишки | Удаление эмбола с оценкой терминальной тощей и подвздошной кишки; резекция нежизнеспособных участков | Реваскуляризация или локальная резекция при ограниченном некрозе |
Нормальный уровень лактата в начале заболевания не исключает острую мезентериальную ишемию, поэтому решение о КТ-ангиографии принимают прежде всего по клинической картине. Появление перитонеальных симптомов свидетельствует о вероятном трансмуральном некрозе и необходимости неотложной операции. При сомнительной жизнеспособности кишечника может потребоваться повторная ревизия брюшной полости через 24–48 часов после восстановления кровотока.