2) в случаях, когда имеются какие-либо опасения или противопоказания к длительной двойной антиагрегантной терапии (+)
3) при стентировании артерий, но не передней межжелудочковой ветви
4) при остром коронарном синдроме
Правильным является выбор голометаллического стента при невозможности или нежелательности длительной двойной антиагрегантной терапии (ДАТТ), включающей ацетилсалициловую кислоту и ингибитор P2Y12-рецепторов. Это актуально при высоком риске кровотечений, необходимости раннего хирургического вмешательства, сочетании с длительной антикоагулянтной терапией или других обстоятельствах, ограничивающих продолжительность ДАТТ. Преждевременная отмена антиагрегантов повышает вероятность тромбоза стента, инфаркта миокарда и летального исхода.
Голометаллический стент не содержит лекарственного покрытия, подавляющего пролиферацию неоинтимы, поэтому эндотелизация его поверхности обычно происходит быстрее, чем у стентов с лекарственным покрытием. Это исторически позволяло ограничивать обязательный период ДАТТ, как правило, примерно одним месяцем после планового вмешательства. Обратной стороной является более выраженная гиперплазия неоинтимы и, следовательно, более высокий риск рестеноза внутри стента. При абсолютной невозможности любой антиагрегантной терапии имплантация даже голометаллического стента не считается безопасным решением.
В современной практике голометаллические стенты применяются редко: у пациентов с высоким риском кровотечений предпочтение часто отдают современным стентам с лекарственным покрытием, для которых доказана возможность укороченной ДАТТ. Размер коронарного сосуда, локализация в передней межжелудочковой ветви и наличие острого коронарного синдрома сами по себе не являются показаниями к голометаллическому стенту. При остром коронарном синдроме, напротив, обычно выбирают лекарственно-выделяющий стент с индивидуальным определением продолжительности ДАТТ.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная стратегия | Особенности антиагрегантной терапии | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Плановое ЧКВ при стабильной ишемической болезни сердца и невысоком риске кровотечений | Стент с лекарственным покрытием | Длительность ДАТТ определяется ишемическим и геморрагическим риском | Меньше вероятность рестеноза и повторной реваскуляризации |
| Высокий риск кровотечений или необходимость срочной операции | Современный лекарственно-выделяющий стент с короткой ДАТТ; голометаллический — лишь в исключительных случаях | Возможна индивидуальная сокращённая схема, часто около 1 месяца после планового ЧКВ | Необходим баланс между тромбозом стента и геморрагическими осложнениями |
| Абсолютное противопоказание к любой ДАТТ | По возможности избегают имплантации коронарного стента | Рассматриваются баллонная ангиопластика, лекарственный баллон, АКШ или медикаментозная терапия | Даже голометаллический стент остаётся тромбогенной поверхностью до эндотелизации |
| Крупная коронарная артерия | Выбор типа стента определяется не только диаметром; обычно предпочтителен лекарственно-выделяющий стент | ДАТТ назначается по общему риску пациента | Большой диаметр сосуда не является самостоятельным показанием к голометаллическому стенту |
| Поражение передней межжелудочковой ветви | Лекарственно-выделяющий стент обычно допустим и предпочтителен | Тактика зависит от клинического сценария и риска кровотечения | Локализация в передней межжелудочковой ветви не является противопоказанием к стенту с покрытием |
| Острый коронарный синдром | В большинстве случаев — лекарственно-выделяющий стент | ДАТТ часто требуется дольше, но срок корректируется при высоком риске кровотечений | Высокий риск тромбоза и рестеноза требует эффективной профилактики ишемических событий |
| Риск рестеноза или наличие сложного поражения | Лекарственно-выделяющий стент | Продолжительность ДАТТ индивидуализируется | Голометаллические стенты чаще вызывают гиперплазию неоинтимы и рестеноз |
Риск кровотечений оценивают с использованием клинических критериев, включая ARC-HBR и шкалу PRECISE-DAPT, одновременно учитывая риск ишемических событий. Решение о типе стента должно учитывать необходимость антикоагуляции, предполагаемую операцию, анатомию поражения и возможность соблюдения назначений. Таким образом, отмеченный вариант отражает исторически сформировавшийся принцип выбора голометаллического стента при ограниченной возможности длительной ДАТТ, но в современной практике его применение существенно ограничено.