2) БПНПГ
3) зубец S или s в отведении V6
4) переходная зона в отведениях V1-V2
Правильным является вариант 1: отклонение электрической оси сердца вправо не относится к устойчивым признакам желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии, исходящей из области митрального кольца. Очаг располагается в левом желудочке, поэтому возбуждение распространяется от него к правому желудочку, формируя в основном морфологию блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Направление электрической оси при этом зависит от конкретного сегмента митрального кольца — переднего, заднего, комиссурального, — и может быть нормальным, левым или верхним, но правограмма не является типичным диагностическим критерием.
Для левожелудочкового источника характерны комплекс QRS по типу БПНПГ, зубец S или s в отведении V6 и ранняя зона перехода в V1–V2. Эти признаки отражают распространение деполяризации из левых отделов сердца в сторону правого желудочка: конечный вектор направлен от левых грудных отведений, что обусловливает отрицательную фазу в V6, а переходная зона смещается к правым прекардиальным отведениям. Следовательно, перечисленные особенности подтверждают левожелудочковую, в частности митрально-аннулярную, локализацию очага.
| Предполагаемая локализация очага | Типичный комплекс QRS | Зона перехода в грудных отведениях | Особенности электрической оси |
|---|---|---|---|
| Митральное кольцо | Морфология БПНПГ; нередко S/s в V6 | Ранняя, чаще V1–V2 | Вариабельна; правограмма не является характерным признаком |
| Выносящий тракт правого желудочка | Морфология блокады левой ножки пучка Гиса | Обычно V3–V5 или позднее | Чаще нижняя ось, положительные комплексы во II, III и aVF |
| Трикуспидальное кольцо | Преимущественно морфология блокады левой ножки | Зависит от передней или задней локализации | Определяется сегментом кольца и направлением распространения возбуждения |
| Выносящий тракт левого желудочка и аортальные синусы | Часто БПНПГ-подобный комплекс | Нередко ранняя, в V1–V2 | Часто нижняя ось; важна дифференциация по переходу и отведениям I, aVL |
| Задний фасцикулярный источник | БПНПГ-подобная морфология, обычно относительно узкий QRS | Не является основным критерием | Типична правограмма |
| Папиллярная мышца левого желудочка | БПНПГ-подобная морфология, часто с выраженной вариабельностью | Может быть ранней или промежуточной | Зависит от конкретной папиллярной мышцы; возможны изменения оси и ширины QRS |
Определение источника желудочковой аритмии требует анализа 12-канальной ЭКГ во время экстрасистолы или тахикардии, а при необходимости — электрофизиологического картирования. Морфология QRS позволяет ориентировочно установить сторону и уровень возникновения импульса, но не заменяет визуализацию и оценку структурной патологии сердца. При наличии митральной регургитации, дилатации левого предсердия или признаков фиброза необходимо учитывать возможный субстрат аритмии. Отклонение оси вправо следует рассматривать как неспецифический либо альтернативный признак, а не как характерную особенность митрально-аннулярного источника.