2) острый инфаркт миокарда
3) сердечную недостаточность
4) нестабильную стенокардию
Постинфарктные механические осложнения относятся к абсолютным показаниям к хирургическому вмешательству, поскольку в их основе лежит остро возникший анатомический дефект сердца, который невозможно устранить медикаментозной терапией или одной лишь коронарной реваскуляризацией. Разрыв элементов митрального клапанного аппарата — чаще папиллярной мышцы, реже хорд — вызывает острую тяжёлую митральную регургитацию. Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки формирует патологический левоправый сброс крови с быстрой перегрузкой правого желудочка и малого круга кровообращения.
Оба состояния способны в течение короткого времени привести к отёку лёгких, прогрессирующей сердечной недостаточности, системной гипоперфузии и кардиогенному шоку. Эхокардиография позволяет выявить разрыв папиллярной мышцы или створчатого аппарата, выраженную митральную регургитацию либо дефект перегородки с турбулентным межжелудочковым потоком. Медикаментозная терапия, внутриаортальная баллонная контрпульсация и другие методы временной механической поддержки кровообращения используются преимущественно для стабилизации пациента как мост к операции, но не устраняют структурную причину нарушения гемодинамики.
Острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и сердечная недостаточность сами по себе не являются безусловными показаниями именно к открытому хирургическому лечению. При остром коронарном синдроме основным методом восстановления кровотока обычно служит чрескожное коронарное вмешательство, а решение о коронарном шунтировании зависит от анатомии поражения, возможности выполнения ЧКВ, продолжающейся ишемии и гемодинамического состояния. Сердечная недостаточность требует определения её причины, степени дисфункции миокарда и жизнеспособности ткани; нестабильная стенокардия служит показанием к ранней инвазивной оценке, но не автоматически к операции.
| Состояние | Ведущий механизм | Ключевые проявления | Основной диагностический признак | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Разрыв папиллярной мышцы или хорд | Утрата опоры створки митрального клапана | Внезапный отёк лёгких, гипотензия, кардиогенный шок; шум может быть негромким | Острая тяжёлая митральная регургитация, флотирующая створка или разорванная папиллярная мышца при ЭхоКГ | Неотложная реконструкция или протезирование митрального клапана |
| Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки | Левоправый сброс с объёмной перегрузкой правых отделов сердца | Новый грубый систолический шум, быстрое нарастание сердечной недостаточности и шока | Дефект перегородки и высокоскоростной турбулентный поток при цветовой допплерографии | Хирургическое закрытие дефекта; у отдельных пациентов возможно транскатетерное вмешательство |
| Разрыв свободной стенки желудочка | Кровоизлияние в перикард с тампонадой сердца | Коллапс, электромеханическая диссоциация, внезапная остановка кровообращения | Перикардиальный выпот, признаки тампонады и дефект стенки по данным экстренной визуализации | Экстренная хирургическая герметизация разрыва |
| Острый инфаркт без механического осложнения | Острая окклюзия или критическое сужение коронарной артерии | Боль, ишемические изменения ЭКГ, повышение кардиоспецифических тропонинов | Выявление инфаркт-связанной артерии при коронарографии | Преимущественно первичное ЧКВ; операция проводится по специальным показаниям |
| Нестабильная стенокардия | Нестабильность атеросклеротической бляшки с преходящей ишемией без некроза | Стенокардия покоя, учащение или утяжеление приступов | Отсутствие диагностически значимого повышения тропонина при возможных ишемических изменениях ЭКГ | Антитромботическая терапия и ранняя инвазивная оценка; способ реваскуляризации выбирают индивидуально |
| Сердечная недостаточность | Снижение насосной функции или повышение давления наполнения желудочков | Одышка, застой, отёки, снижение толерантности к нагрузке | Эхокардиографические признаки систолической или диастолической дисфункции | Медикаментозное лечение и коррекция причины; операция показана не во всех случаях |
Появление нового систолического шума, внезапной дыхательной недостаточности или необъяснимого ухудшения гемодинамики после инфаркта требует немедленной эхокардиографии. Нормальная или умеренно сниженная фракция выброса не исключает тяжёлую острую митральную регургитацию, поскольку левый желудочек ещё не успевает дилатироваться. Срок операции определяется типом дефекта, стабильностью гемодинамики и состоянием инфарктного миокарда, однако при нарастающем шоке вмешательство откладывать нельзя. Лечение должно проводиться мультидисциплинарной командой с участием сердечно-сосудистого хирурга, интервенционного кардиолога, специалиста по интенсивной терапии и визуализации.