2) доброкачественные новообразования
3) ишемическую болезнь сердца
4) злокачественные опухоли (+)
Злокачественные новообразования относятся к значимым факторам риска геморрагических осложнений антикоагулянтной терапии, особенно при активном, распространённом или метастатическом процессе. Опухолевая ткань отличается патологическим ангиогенезом, высокой хрупкостью сосудов, участками некроза и изъязвления; при инвазии слизистых оболочек желудочно-кишечного или мочеполового тракта это создаёт непосредственный источник кровотечения. Антикоагулянты подавляют образование фибрина и стабилизацию тромба, поэтому даже небольшое повреждение опухолевых сосудов может сопровождаться клинически значимой кровопотерей.
Дополнительное значение имеют тромбоцитопения после химиотерапии, коагулопатия при поражении печени, почечная недостаточность, кахексия и лекарственные взаимодействия. Риск особенно высок при опухолях головного мозга и их метастазах, поскольку даже небольшое внутричерепное кровоизлияние может привести к быстрому неврологическому ухудшению. К клиническим признакам геморрагического осложнения относят мелена или гематохезию, макрогематурию, кровохарканье, рвоту кофейной гущей , прогрессирующую анемию, снижение артериального давления и появление очаговой неврологической симптоматики.
При назначении антикоагулянта оценивают активность опухолевого процесса, локализацию новообразования, наличие недавней операции или биопсии, число тромбоцитов, концентрации гемоглобина и креатинина, функцию печени, сопутствующую антиагрегантную терапию и потенциальные лекарственные взаимодействия. При раке желудочно-кишечного тракта или уротелиальной опухоли выбор препарата требует особой осторожности: некоторые схемы связаны с более высокой частотой слизистых кровотечений, поэтому предпочтение может отдаваться низкомолекулярному гепарину или тщательно подобранному прямому пероральному антикоагулянту.
| Клиническая ситуация | Механизм повышения риска кровотечения | Что необходимо оценить |
|---|---|---|
| Активное злокачественное новообразование | Неоваскуляризация, разрушение тканей, некроз, дефекты гемостаза и возможная тромбоцитопения | Стадию, наличие метастазов, проводимое лечение и эпизоды кровотечения в анамнезе |
| Опухоль желудочно-кишечного тракта | Изъязвление слизистой и непосредственное повреждение опухолевых сосудов | Мелену, гематохезию, гемоглобин, результаты эндоскопии и необходимость гемостаза |
| Опухоль мочеполовой системы | Контактное кровотечение из поражённой слизистой или паренхимы органа | Макрогематурию, функцию почек, обструкцию мочевых путей и локальный контроль опухоли |
| Опухоль головного мозга или внутричерепные метастазы | Хрупкость патологических сосудов и высокий риск внутричерепной гематомы | Неврологическую симптоматику и данные КТ или МРТ при соответствующих показаниях |
| Химиотерапия, лучевая терапия, антиангиогенные препараты | Миелосупрессия, тромбоцитопения, повреждение слизистых и сосудистой стенки | Количество тромбоцитов, сроки лечения, сопутствующие препараты и риск лекарственных взаимодействий |
| Доброкачественные опухоли и ишемическая болезнь сердца | Обычно не формируют самостоятельного системного риска, сопоставимого с активным раком; риск определяется локальным поражением или сопутствующей терапией | Наличие изъязвления, недавнего вмешательства, а также совместного применения антиагрегантов |
Наличие злокачественной опухоли не является абсолютным противопоказанием к антикоагуляции, поскольку у онкологических пациентов одновременно высок риск венозных тромбоэмболических осложнений. Решение принимают индивидуально, сопоставляя вероятность тромбоза и кровотечения и регулярно контролируя показатели крови и функцию органов. При активном кровотечении антикоагулянт временно отменяют, проводят локальный или хирургический гемостаз и при необходимости используют специфическую нейтрализацию препарата.