2) ослабление или отсутствие пульса на a. tibialis posterior и a. dorsalis pedis
3) синдром перемежающейся хромоты
4) острую боль по задней поверхности обеих нижних конечностей (+)
Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей представляет собой преимущественно атеросклеротическое поражение артерий среднего и крупного калибра, приводящее к хронической артериальной ишемии. Для неё характерны перемежающаяся хромота, снижение или отсутствие пульса на артериях стопы, похолодание конечности, бледность или цианоз кожи, выпадение волос, атрофия кожи и развитие ишемических трофических язв. Ослабление пульса на a. tibialis posterior и a. dorsalis pedis является объективным признаком гемодинамически значимого поражения артериального русла.
Острая боль по задней поверхности обеих нижних конечностей не относится к типичной клинической картине хронической диабетической макроангиопатии. При периферической артериальной болезни боль обычно возникает при физической нагрузке, локализуется в мышцах ишемизированного сегмента и уменьшается после остановки; на поздних стадиях возможна постоянная ишемическая боль покоя, чаще в дистальных отделах стопы и пальцев. Внезапная двусторонняя боль по задней поверхности ног требует исключения других состояний, включая пояснично-крестцовую радикулопатию, диабетическую полинейропатию, венозный тромбоз, поражение мышц и, при наличии признаков острой ишемии, эмболию или тромбоз артерий.
Диагноз периферической артериальной болезни подтверждают определением лодыжечно-плечевого индекса: значение менее 0,90 свидетельствует об артериальной недостаточности. При медиакальцинозе артерий, часто встречающемся у пациентов с сахарным диабетом, лодыжечно-плечевой индекс может быть ложно повышенным, поэтому используют пальце-плечевой индекс, измерение давления на пальце и ультразвуковое дуплексное сканирование.
| Признак или состояние | Характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Перемежающаяся хромота | Боль или слабость в мышцах голени, бедра или ягодицы при ходьбе, проходящие после отдыха | Типичный симптом хронической артериальной недостаточности |
| Ишемическая боль покоя | Постоянная боль преимущественно в стопе и пальцах, усиливающаяся в горизонтальном положении и уменьшающаяся при опускании конечности | Признак тяжёлой хронической ишемии, возможной угрозы потери конечности |
| Ослабление пульса | Снижение или отсутствие пульса на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior | Указывает на обструкцию артериального русла дистальнее соответствующего уровня |
| Трофические изменения | Атрофия и истончение кожи, выпадение волос, сухость, трещины, ишемические язвы и некроз | Свидетельствуют о длительной недостаточности перфузии тканей |
| Острая двусторонняя боль по задней поверхности ног | Не имеет типичной связи с хронической артериальной ишемией и не является специфичным сосудистым симптомом | Требует дифференциации с нейрогенными, венозными, мышечными и вертеброгенными причинами |
| Лодыжечно-плечевой индекс | Соотношение систолического давления на голени и плечевой артерии; патологическим считается значение < 0,90 | Неинвазивный критерий периферической артериальной болезни |
| Острая ишемия конечности | Внезапная боль, бледность, отсутствие пульса, похолодание, парестезии и двигательные нарушения | Неотложное состояние, требующее срочной оценки артериального кровотока и восстановления перфузии |
Таким образом, отмеченный вариант исключается из типичной клинической картины диабетической макроангиопатии, поскольку описывает неспецифический острый двусторонний болевой синдром. Оценка пациента должна включать пальпацию пульса, сравнение температуры и цвета конечностей, исследование чувствительности и проверку сосудистых индексов. При подозрении на острую ишемию необходима экстренная консультация сосудистого хирурга и проведение дуплексного сканирования или другой визуализации артерий.