2) боковую стенку правого предсердия
3) устья легочных вен
4) выводной отдел правого желудочка
При типичном трепетании предсердий механизм аритмии представлен макроре-энтри — циркуляцией волны возбуждения вокруг фиброзного кольца трикуспидального клапана в правом предсердии. Критически важным участком этого контура является кавотрикуспидальный перешеек, расположенный между нижней полой веной и кольцом трикуспидального клапана. Поэтому именно на него направляют линейное радиочастотное воздействие.
Наиболее распространённый вариант типичного трепетания имеет противочасовое движение волны возбуждения, однако возможен и часовой вариант; оба относятся к трепетанию, зависимому от кавотрикуспидального перешейка. Электрокардиографически обычно выявляются регулярные пилообразные волны F, особенно заметные во II, III и aVF отведениях, с частотой возбуждения предсердий примерно 240–340 в минуту и нередко проведением к желудочкам в соотношении 2:1.
Цель аблации заключается не только в прекращении аритмии, но и в создании полноценной двунаправленной блокады проведения через перешеек. Подтверждение блокады с обеих сторон линии воздействия является основным электрофизиологическим критерием эффективного лечения и снижает риск рецидива. Устья лёгочных вен преимущественно являются мишенью при аблации фибрилляции предсердий, а выводной отдел правого желудочка не входит в контур типичного трепетания.
| Признак или структура | Характеристика и клиническое значение |
|---|---|
| Кавотрикуспидальный перешеек | Участок между нижней полой веной и кольцом трикуспидального клапана; обязательная анатомическая часть контура типичного трепетания. |
| Механизм аритмии | Макроре-энтри в правом предсердии с циркуляцией возбуждения вокруг трикуспидального кольца. |
| Направление вращения | Чаще противочасовое, реже часовой вариант; оба варианта могут быть зависимыми от кавотрикуспидального перешейка. |
| ЭКГ-картина | Регулярные волны F с пилообразной формой в нижних отведениях, предсердная частота обычно около 240–340 в минуту. |
| Радиочастотная аблация | Формирование непрерывной линейной линии поражения от кольца трикуспидального клапана до нижней полой вены. |
| Критерий успешности | Двунаправленная блокада проведения через кавотрикуспидальный перешеек, подтверждённая электрофизиологическим исследованием. |
| Атипичное трепетание | Может поддерживаться рубцами, зонами предшествующей аблации, крышей или митральным перешейком левого предсердия и требует индивидуального картирования. |
Таким образом, кавотрикуспидальный перешеек является анатомически и электрофизиологически обязательной зоной при типичном трепетании предсердий. Изолированное воздействие на боковую стенку правого предсердия не обеспечивает надёжного устранения критического участка ре-энтри. Выбор мишени должен основываться на подтверждении зависимости аритмии от перешейка при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании.