2) 3 недели
3) 2 суток (+)
4) 4 недели
Эпизод, произошедший 2 суток назад, относится к острой тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА), поскольку представляет собой недавно возникшую обструкцию ветвей лёгочной артерии свежим тромбоэмболом. Точная граница между острой и подострой фазами может несколько различаться в классификациях, однако первые дни после эмболии однозначно соответствуют острому периоду.
Механизм острой ТЭЛА заключается во внезапном повышении сопротивления лёгочному кровотоку и нагрузки на правый желудочек. При значимой окклюзии развиваются острая дилатация и дисфункция правого желудочка, уменьшение наполнения левых отделов сердца, снижение сердечного выброса и гипоксемия; клинически возможны внезапная одышка, боль в груди, тахикардия, синкопе и артериальная гипотензия. Тяжесть острой ТЭЛА определяют прежде всего по гемодинамической нестабильности и признакам перегрузки правого желудочка, а не только по давности события.
Эпизоды давностью около 3–4 недель обычно рассматривают как подострые, а событие пятимесячной давности — как хроническое или относящееся к хронической тромбоэмболической болезни, особенно при сохранении легочной гипертензии. Поэтому из предложенных сроков только 2 суток соответствуют острой ТЭЛА. Для подтверждения диагноза используют КТ-ангиопульмонографию, на которой при острой эмболии определяется внутрисосудистый дефект контрастирования, а также оценивают признаки перегрузки правых отделов сердца.
| Фаза тромбоэмболического процесса | Ориентировочная давность | Морфологические особенности | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Острая | Первые часы и дни; обычно до 1–2 недель | Свежий тромбоэмбол, центральный или пристеночный дефект контрастирования, иногда увеличение диаметра поражённой артерии | Риск внезапной перегрузки правого желудочка, шока и острой дыхательной недостаточности |
| Подострая | Примерно 2–12 недель | Постепенная организация и частичная реканализация тромботических масс, возможное сохранение остаточной обструкции | Симптомы могут сохраняться или постепенно уменьшаться; оценивают остаточную дисфункцию правого желудочка |
| Хроническая тромбоэмболическая болезнь | Более 3 месяцев при сохранении обструкции или симптомов | Организованные пристеночные массы, фиброзные перемычки, стенозы, кальцинация, мозаичная перфузия | Возможное формирование хронической тромбоэмболической легочной гипертензии |
| Острая ТЭЛА высокого риска | Острая фаза при гемодинамической нестабильности | Признаки острой правожелудочковой недостаточности, иногда расширение правого желудочка на эхокардиографии | Требует неотложной оценки показаний к системному тромболизису или хирургической/эндоваскулярной эмболэктомии |
| Острая ТЭЛА промежуточного риска | Острая фаза при стабильном артериальном давлении | Может выявляться дисфункция правого желудочка и повышение тропонина или натрийуретических пептидов | Необходимы наблюдение, антикоагуляция и оценка риска раннего ухудшения |
| КТ-признаки острой эмболии | Характерны для недавнего события | Дефект контрастирования располагается в просвете сосуда, образуя острые углы со стенкой; возможны центральные дефекты типа polo mint | Помогают отличить свежий тромб от хронических организованных изменений |
| КТ-признаки хронического процесса | Чаще при длительности более 3 месяцев | Эксцентричный пристеночный тромб, неровности интимы, паутины и перемычки, уменьшение диаметра сосуда | Требуют обследования на хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию |
Давность 2 суток указывает на острый период и не определяет автоматически тяжесть заболевания. Тактика лечения острой ТЭЛА включает немедленную антикоагуляцию при отсутствии противопоказаний и стратификацию риска по состоянию гемодинамики, функции правого желудочка и биомаркерам. При шоке или стойкой гипотензии рассматривают реперфузионное лечение. При стабильном состоянии основой терапии обычно является антикоагуляция с последующей оценкой длительности лечения и риска рецидива.