2) фибрилляции предсердий
3) полную АВ блокаду третьей степени
4) трехпучковую блокаду
Устойчивая желудочковая тахикардия является показанием к имплантации кардиовертера-дефибриллятора преимущественно в рамках вторичной профилактики внезапной сердечной смерти. Устойчивой считают тахикардию продолжительностью более 30 секунд либо приступ, который прекращают раньше из-за гемодинамической нестабильности: артериальной гипотензии, синкопе, ишемии миокарда или острой сердечной недостаточности. Особенно высок риск рецидива при наличии структурного заболевания сердца, сниженной фракции выброса левого желудочка или рубцового субстрата после инфаркта миокарда.
Кардиовертер-дефибриллятор непрерывно анализирует ритм, распознаёт желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков и может купировать тахиаритмию антитахикардитической стимуляцией либо электрическим разрядом. Решение об имплантации принимают после исключения обратимых причин аритмии, таких как острая ишемия, электролитные нарушения, лекарственная токсичность или гипоксия, с учётом функционального состояния пациента и ожидаемой продолжительности жизни. Фибрилляция предсердий сама по себе не является показанием к имплантации дефибриллятора, поскольку относится к наджелудочковым тахиаритмиям.
Полная атриовентрикулярная блокада и клинически значимая трёхпучковая блокада отражают нарушение проведения импульса и обычно требуют имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Дефибриллятор может быть выбран вместо обычного стимулятора при сочетании брадиаритмии с высоким риском желудочковых тахиаритмий, например при выраженной систолической дисфункции или ранее перенесённой желудочковой тахикардии, но сама блокада не является самостоятельным показанием к кардиовертеру-дефибриллятору.
| Клиническая ситуация | Тип нарушения ритма | Основной риск | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|
| Устойчивая желудочковая тахикардия без обратимой причины | Желудочковая тахиаритмия, продолжающаяся более 30 секунд или вызывающая нестабильность | Рецидив тахикардии, фибрилляция желудочков и внезапная сердечная смерть | Кардиовертер-дефибриллятор для вторичной профилактики; при необходимости — антиаритмическая терапия и катетерная аблация |
| Фибрилляция предсердий | Наджелудочковая аритмия с хаотической активностью предсердий | Тромбоэмболические осложнения, тахикардиомиопатия, декомпенсация сердечной недостаточности | Оценка риска инсульта, антикоагуляция, контроль частоты или ритма; дефибриллятор не показан только по факту фибрилляции предсердий |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Отсутствие проведения импульсов от предсердий к желудочкам | Выраженная брадикардия, асистолические паузы, синкопе, низкий сердечный выброс | Постоянная электрокардиостимуляция; система с функцией дефибрилляции — только при дополнительных показаниях |
| Трёхпучковая блокада с симптомами или перемежающейся АВ-блокадой | Распространённое нарушение внутрижелудочкового проведения | Прогрессирование до высокоградусной или полной АВ-блокады | Оценка показаний к постоянному электрокардиостимулятору; изолированная блокада не равна показанию к дефибриллятору |
| Перенесённая остановка кровообращения вследствие фибрилляции желудочков | Жизнеугрожающая желудочковая аритмия | Очень высокая вероятность рецидива | Имплантация кардиовертера-дефибриллятора для вторичной профилактики после исключения обратимой причины |
| Сниженная фракция выброса левого желудочка при кардиомиопатии или ишемической болезни сердца | Субстрат для желудочковых тахиаритмий без обязательного наличия ранее зарегистрированной ЖТ | Первичная внезапная сердечная смерть | Возможна имплантация дефибриллятора для первичной профилактики при выполнении критериев фракции выброса, оптимальной терапии и сроков наблюдения |
Таким образом, устойчивую желудочковую тахикардию рассматривают как маркер высокого риска внезапной аритмической смерти, особенно при органическом поражении миокарда. Перед имплантацией необходимо подтвердить характер аритмии и устранить потенциально обратимые провоцирующие факторы. Наличие брадиаритмии или нарушения проводимости определяет потребность в электрокардиостимуляции, а не автоматически в дефибрилляции. Выбор устройства зависит от сочетания риска тахиаритмий, функции левого желудочка и особенностей проводящей системы сердца.