2) повторное вмешательство на аорте с целью перенаправления кровотока в истинный просвет
3) выполнение интимэктомии в грудном и брюшном отделах аорты
4) ампутацию нижней конечности для предотвращения краш-синдрома
Сохраняющаяся или возникшая после реконструкции восходящей аорты ишемия нижней конечности чаще обусловлена продолжающейся диссекцией с нарушением кровотока в истинном просвете, распространением интимального лоскута в подвздошную артерию, ее тромбозом либо эмболизацией. При преимущественном поражении подвздошно-бедренного русла показана немедленная прямая реваскуляризация этого сегмента — хирургическое шунтирование, тромбэктомия или эндоваскулярное восстановление проходимости в зависимости от анатомии поражения. Такой подход непосредственно устраняет регионарную мальперфузию и позволяет сохранить конечность, не откладывая восстановление кровотока до повторной операции на аорте.
Решение принимают с учетом клинических признаков острой ишемии: боли, бледности, похолодания конечности, отсутствия пульсации, парестезий и двигательных нарушений. Объем поражения уточняют ультразвуковым дуплексным сканированием и особенно КТ-ангиографией от уровня аорты до артерий стопы; оценивают проходимость истинного просвета, наличие тромбоза, уровень окклюзии и состояние дистального русла. Повторное вмешательство на аорте необходимо при сохраняющейся проксимальной мальперфузии или угрозе разрыва, однако при изолированной ишемии конечности оно не является первым и наиболее прямым способом восстановления перфузии.
| Ситуация | Основной механизм или признак | Тактика |
|---|---|---|
| Динамическая мальперфузия | Интимальный лоскут смещается и периодически перекрывает устье ветви или истинный просвет | Коррекция проксимального кровотока; при сохраняющейся ишемии — эндоваскулярное или хирургическое восстановление перфузии |
| Статическая мальперфузия подвздошной артерии | Распространение диссекции, тромбоз или фиксированная окклюзия артерии с отсутствием пульса дистальнее поражения | Прямая реваскуляризация подвздошно-бедренного сегмента, тромбэктомия или стентирование по анатомическим показаниям |
| Rutherford I | Конечность жизнеспособна: чувствительность и движения сохранены, артериальный и венозный допплеровские сигналы определяются | Срочная диагностика и планирование восстановления кровотока; немедленная операция обычно не требуется |
| Rutherford IIa | Угроза конечности минимальна: умеренная гипестезия, двигательная функция сохранена | Неотложная реваскуляризация после краткой визуализации сосудистого русла |
| Rutherford IIb | Непосредственная угроза: выраженная гипестезия, слабость мышц, отсутствие артериального допплеровского сигнала | Немедленное восстановление кровотока, предпочтительно прямым хирургическим или гибридным методом |
| Rutherford III | Необратимая ишемия: анестезия, паралич, ригидность мышц, отсутствие артериального и венозного сигналов | Реваскуляризация не спасает нежизнеспособные ткани; требуется решение о некрэктомии или ампутации после подтверждения необратимости |
Ампутация не выполняется профилактически для предотвращения краш-синдрома: этот термин относится преимущественно к повреждению мышц при длительном сдавлении, тогда как после восстановления кровотока опасны реперфузионное повреждение и компартмент-синдром. После реваскуляризации необходим контроль неврологического статуса, диуреза, уровня калия, креатинкиназы и признаков нарастающего отека мышц. При клиническом подозрении на компартмент-синдром выполняют экстренную фасциотомию. Таким образом, при сохранной жизнеспособности конечности приоритетом является быстрое восстановление кровотока на уровне выявленной подвздошно-бедренной обструкции.