2) венозную недостаточность
3) критическую ишемию (+)
4) посттромбофлебитический синдром
Критическая ишемия является противопоказанием к компрессионной терапии, поскольку при выраженном снижении артериального притока дополнительное внешнее давление может уменьшить перфузию кожи и подкожных тканей. Это повышает риск усиления ишемической боли, прогрессирования трофической язвы и развития некроза. В современной терминологии используется понятие хронической угрожающей конечности ишемии (chronic limb-threatening ischemia, CLTI), включающее ишемическую боль покоя, незаживающую язву или гангрену на фоне объективно подтвержденного поражения артерий нижних конечностей.
До назначения компрессии необходимо оценить артериальный кровоток: измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), систолическое давление на лодыжке или пальце стопы, при необходимости определить транскутанное напряжение кислорода и выполнить дуплексное сканирование артерий. Значения ЛПИ менее 0,5, давления на лодыжке менее 50–60 мм рт. ст., давления на пальце менее 30 мм рт. ст. или TcPO2 менее 30 мм рт. ст. свидетельствуют о тяжелой ишемии и требуют отказа от стандартной компрессии до решения вопроса о реваскуляризации. ЛПИ не интерпретируют изолированно при медиакальцинозе артерий, особенно у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек.
Венозная недостаточность, посттромбофлебитический синдром и лимфатическая недостаточность, напротив, являются основными показаниями к компрессионному лечению. Снижение венозной гипертензии, уменьшение отека и улучшение работы мышечно-венозной помпы способствуют заживлению венозных язв и профилактике их рецидива. При сочетанном поражении артерий и вен режим компрессии подбирают индивидуально после сосудистой диагностики; при критической ишемии приоритетом является восстановление артериального кровотока.
| Состояние | Ключевые признаки и критерии | Тактика в отношении компрессионной терапии |
|---|---|---|
| Критическая ишемия / CLTI | Боль покоя более 2 недель, ишемическая язва или гангрена; часто ЛПИ < 0,5, давление на пальце < 30 мм рт. ст., TcPO2 < 30 мм рт. ст. | Стандартная компрессия противопоказана; необходима срочная оценка сосудистым хирургом и рассмотрение реваскуляризации. |
| Умеренная периферическая артериальная недостаточность | ЛПИ примерно 0,5–0,8, перемежающаяся хромота, сниженные показатели лодыжечного или пальцевого давления без признаков критической ишемии. | Возможна только облегченная компрессия по индивидуальным показаниям, с контролем боли, цвета и температуры конечности. |
| Хроническая венозная недостаточность | Отеки, тяжесть в ногах, варикозные вены, гиперпигментация, липодерматосклероз, венозные язвы; артериальный кровоток сохранен. | Компрессия является базовым методом лечения: уменьшает венозную гипертензию и отек, поддерживает мышечно-венозную помпу. |
| Посттромбофлебитический синдром | Хронический отек, боль, тяжесть, кожные изменения после тромбоза глубоких вен вследствие обструкции и клапанной недостаточности. | Компрессия применяется для контроля симптомов и отека; режим зависит от состояния артериального кровотока и переносимости. |
| Лимфатическая недостаточность | Плотный хронический отек, положительный симптом Стеммера, утолщение кожи, ограничение подвижности тканей. | Компрессионная терапия — один из компонентов комплексной противоотечной терапии, обычно вместе с лимфодренажем и лечебной физкультурой. |
| Смешанная артериально-венозная недостаточность | Признаки венозного застоя сочетаются со снижением ЛПИ или других показателей артериальной перфузии. | Требуется индивидуальный подбор низкого или умеренного давления; при критической ишемии компрессию не применяют до восстановления кровотока. |
Перед началом лечения оценивают не только наличие отека или язвы, но и пульсацию артерий, показатели перфузии и состояние кожи. Появление нарастающей боли, похолодания, бледности или цианоза стопы требует немедленного прекращения компрессии и повторной оценки кровотока. После успешной реваскуляризации возможность компрессионной терапии рассматривают повторно, с учетом достигнутой перфузии и клинического ответа.