2) под- и наддиафрагмальной спланхникганглионэктомиями (+)
3) грудной лапароскопической симпатэктомией
4) периартериальной симпатэктомией
Под- и наддиафрагмальная спланхникганглионэктомия является регионарной симпатической денервацией, которая в классической хирургической тактике могла дополнять реконструкцию почечной артерии при злокачественной реноваскулярной гипертензии. Она включает выключение основных симпатических путей и ганглиев чревного бассейна на над- и поддиафрагмальном уровнях, связанных с иннервацией почки и сосудов брюшной полости.
При стенозе или окклюзии почечной артерии ишемия почки активирует юкстагломерулярный аппарат, повышает секрецию ренина и запускает ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Одновременно гиперактивность симпатических волокон вызывает вазоконстрикцию, усиливает стимуляцию β1-адренорецепторов юкстагломерулярных клеток и поддерживает высокое периферическое сосудистое сопротивление. Восстановление кровотока устраняет ишемический стимул, а спланхникганглионэктомия уменьшает нейрогенный компонент гипертензии.
Именно сочетанное воздействие на симпатические пути выше и ниже диафрагмы считалось более полноценным, чем ограниченная денервация поясничного отдела или только периартериальное удаление симпатических волокон. Это особенно важно при злокачественном течении заболевания, когда артериальное давление остается крайне высоким и быстро формируются поражения органов-мишеней — ретинопатия, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность и нефропатия.
| Метод | Основная зона воздействия | Механизм и место в тактике |
|---|---|---|
| Под- и наддиафрагмальная спланхникганглионэктомия | Чревные и связанные с ними симпатические ганглии, спланхнические нервы | Регионарное выключение симпатической иннервации почки и сосудов брюшной полости; классическое дополнение к реконструкции почечной артерии при тяжелой гипертензии |
| Поясничная симпатэктомия | Поясничный отдел симпатического ствола | Снижает вазоконстрикторные влияния преимущественно в нижних отделах тела, но не обеспечивает столь полного воздействия на спланхнические пути |
| Периартериальная симпатэктомия | Симпатические волокна в адвентиции почечной артерии | Локальная денервация; может быть неполной из-за вариабельности прохождения нервных волокон и коллатеральной иннервации |
| Грудная симпатэктомия | Грудной симпатический ствол | Применяется главным образом при отдельных синдромах верхней конечности и гипергидрозе; не является типичным дополнением к пластике почечной артерии |
| Реконструкция почечной артерии без денервации | Стенозированный или окклюзированный сегмент артерии | Устраняет ишемическую причину активации ренин-ангиотензиновой системы, но не всегда сразу ликвидирует сформировавшийся симпатический компонент гипертензии |
| Катетерная ренальная денервация | Симпатические волокна в стенке почечной артерии | Современный эндоваскулярный подход, отличающийся по технике и показаниям от открытой регионарной ганглионэктомии |
Результат лечения оценивают по стойкости снижения артериального давления, уменьшению потребности в антигипертензивных препаратах и стабилизации функции почек. Обязателен контроль суточного мониторирования давления, уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации. Дуплексное сканирование или ангиографическая визуализация позволяют подтвердить проходимость реконструированной почечной артерии. Таким образом, денервация воздействует на функциональный механизм гипертензии, тогда как пластика сосуда устраняет ее анатомический субстрат.