2) пролактина крови
3) метанефринов в суточной моче (+)
4) кортизола слюны утром
Сочетание кистозных образований поджелудочной железы, гемангиобластом центральной нервной системы, ангиом сетчатки и папиллярной цистаденомы придатка яичка характерно для болезни фон Гиппеля—Линдау (VHL-синдрома). Это аутосомно-доминантное заболевание обусловлено инактивирующей мутацией гена VHL на хромосоме 3p25, кодирующего белок-супрессор опухолевого роста. Помимо перечисленных поражений, у таких пациентов повышен риск феохромоцитомы, почечно-клеточного рака, нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы и других опухолей.
Феохромоцитома при VHL-синдроме может протекать малосимптомно или выявляться до появления классических проявлений гиперкатехоламинемии — приступов головной боли, сердцебиения, потливости и артериальной гипертензии. Поэтому требуется биохимический скрининг даже при отсутствии жалоб. Определение фракционированных метанефринов в суточной моче выявляет метаболиты катехоламинов, которые образуются постоянно и более стабильны, чем сами адреналин и норадреналин; альтернативой является исследование свободных метанефринов плазмы.
Исследование инсулина показано при подозрении на инсулиному и наличии гипогликемии, а не при изолированных кистах поджелудочной железы. Пролактин оценивают при подозрении на гиперпролактинемию или опухоль гипофиза, тогда как утренний кортизол слюны применяется преимущественно для диагностики гиперкортицизма и не является скрининговым тестом при VHL-синдроме. Следовательно, из предложенных вариантов наиболее обоснованным является определение метанефринов в суточной моче.
| Признак или исследование | Связь с VHL-синдромом | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Гемангиобластомы ЦНС | Типичное проявление наследственного опухолевого синдрома | В сочетании с висцеральными опухолями поддерживают клинический диагноз VHL |
| Ангиомы сетчатки | Сосудистые опухоли, ассоциированные с мутацией VHL | Требуют офтальмологического обследования и длительного наблюдения |
| Кисты поджелудочной железы и цистаденома придатка яичка | Висцеральные проявления VHL-синдрома | Усиливают подозрение на синдром при наличии поражения ЦНС или сетчатки |
| Феохромоцитома | Эндокринная опухоль, возможная при VHL, иногда бессимптомная | Скрининг: фракционированные метанефрины плазмы или суточной мочи |
| Инсулин крови натощак | Не является методом скрининга VHL | Информативен при подтверждённой гипогликемии и подозрении на инсулиному |
| Пролактин крови | Не характеризует основные эндокринные проявления VHL | Используется при подозрении на гиперпролактинемию или аденому гипофиза |
| Кортизол слюны утром | Не применяется для выявления феохромоцитомы | Оценивает нарушения циркадного ритма кортизола при подозрении на гиперкортицизм |
При выявлении VHL-синдрома необходимо генетическое консультирование и молекулярно-генетическое исследование гена VHL. Пациенты нуждаются в регулярном контроле артериального давления, обследовании на феохромоцитому, визуализации почек и поджелудочной железы, а также осмотрах офтальмолога и невролога. До планового хирургического вмешательства важно исключить феохромоцитому, поскольку нераспознанная опухоль может вызвать жизнеугрожающие гемодинамические осложнения. При повышении метанефринов результат оценивают с учётом лекарств, стресса и условий сбора мочи, после чего проводят подтверждающую диагностику и визуализацию надпочечников.