2) V4, V5, V6
3) I, aVR, aVL
4) II, III, aVF (+)
Типичное трепетание предсердий является макрореципрокной тахиаритмией, при которой волна возбуждения циркулирует вокруг трехстворчатого клапана в правом предсердии с обязательным прохождением через кавотрикуспидальный перешеек. При наиболее распространённом варианте — циркуляции против часовой стрелки — возбуждение распространяется по латеральной стенке правого предсердия книзу, затем через перешеек и по межпредсердной перегородке кверху. Частота предсердной активации обычно составляет около 250–350 в минуту.
Восходящее направление суммарного вектора деполяризации предсердий ориентировано от нижних отделов сердца кверху, поэтому он направлен от положительных электродов нижних отведений. Это формирует регулярные отрицательные пилообразные волны F в отведениях II, III и aVF — основной электрокардиографический признак типичного трепетания против часовой стрелки. В отведении V1 волны F чаще положительные; между ними обычно отсутствует изоэлектрический интервал.
Атриовентрикулярное проведение может быть 2:1, 3:1 или переменным, вследствие чего желудочковый ритм бывает регулярным либо нерегулярным. При проведении 2:1 частота желудочковых сокращений нередко составляет примерно 150 в минуту, а волны F могут быть малозаметны и имитировать другую наджелудочковую тахикардию. Для уточнения диагноза оценивают нижние отведения, соотношение предсердных и желудочковых комплексов, а при необходимости используют вагусные пробы или аденозин для кратковременного усиления AV-блока; субстрат типичного трепетания эффективно устраняется катетерной аблацией кавотрикуспидального перешейка.
| Ритм или вариант тахиаритмии | Механизм | Предсердные волны | II, III, aVF | V1 | Особенности желудочкового ритма |
|---|---|---|---|---|---|
| Типичное трепетание, циркуляция против часовой стрелки | CTI-зависимая макрореентри в правом предсердии | Регулярные F, около 250–350/мин, пилообразные | Отрицательные F | Обычно положительные F | Часто проведение 2:1 или 4:1; при фиксированном блоке ритм регулярный |
| Типичное трепетание, циркуляция по часовой стрелке | Та же зона макрореентри, но противоположное направление волны | Регулярные F с обратной полярностью | Обычно положительные F | Чаще отрицательные F | Зависит от степени AV-проведения |
| Атипичное трепетание предсердий | Макрореентри вне типичного кавотрикуспидального перешейка, нередко после операций или аблаций | Регулярные F, морфология вариабельна | Полярность непостоянна | Полярность непостоянна | Может быть регулярным или переменным |
| Фокальная предсердная тахикардия | Эктопический очаг или микро-reentry | Отдельные зубцы P, обычно с изоэлектрическим интервалом | Морфология зависит от локализации очага | Морфология зависит от локализации очага | Чаще регулярный ритм; возможен блок проведения |
| Фибрилляция предсердий | Множественные хаотичные волны возбуждения | Организованные F отсутствуют, регистрируются мелкие f-волны | Нет стабильного пилообразного рисунка | Мелкие f-волны различной амплитуды | Абсолютно нерегулярный ритм |
| Синусовый ритм | Импульс формируется в синусовом узле | Одиночные зубцы P перед каждым QRS | Зубцы P обычно положительные | Чаще положительные или двухфазные P | Регулярный ритм при стабильной функции синусового узла |
| Трепетание с проведением 2:1 | Сохранение макрореентри при проведении каждого второго импульса через AV-узел | Часть F может скрываться в комплексе QRS или зубце T | Отрицательные F могут быть видны между комплексами | Положительная F часто заметнее | Регулярная тахикардия около 150/мин, возможна диагностическая маскировка |
Отрицательная полярность F в нижних отведениях отражает направленное кверху распространение возбуждения при типичной CTI-зависимой макрореентри. Этот признак следует оценивать вместе с регулярностью предсердной активности и характерным интервалом между волнами, а не изолированно. Наличие трепетания связано с риском тромбоэмболических осложнений, поэтому тактика профилактики инсульта определяется аналогично другим предсердным тахиаритмиям с учётом индивидуального риска. При типичном варианте катетерная аблация кавотрикуспидального перешейка является методом с высокой эффективностью и низкой частотой рецидивов.