2) одышка
3) кровохарканье
4) гипотензия (+)
Гипотензия при высокоэнергетической травме грудной клетки или живота является важным клиническим предиктором травматического повреждения аорты, поскольку может отражать острую кровопотерю вследствие ее частичного или полного разрыва. Наиболее часто повреждается перешеек аорты в области перехода дуги в нисходящий отдел, где при резком торможении возникают значительные сдвиговые нагрузки. Кровь может поступать в левую плевральную полость, средостение или перикард; при тампонаде повреждения окружающими тканями кровотечение временно ограничивается, однако сохраняется риск внезапного полного разрыва и геморрагического шока.
Артериальная гипотензия особенно подозрительна, если она сочетается с механизмом резкого торможения, нестабильностью грудной клетки, массивным гемотораксом, ослаблением дыхания или признаками нарушения перфузии. Ее следует расценивать как проявление потенциально продолжающегося внутреннего кровотечения до исключения иных причин шока, включая повреждение органов живота, таза и конечностей. Межлопаточная боль может встречаться при травме аорты, но часто отсутствует у пострадавших с нарушением сознания; одышка и кровохарканье менее специфичны и чаще связаны с повреждением легких и дыхательных путей.
При подозрении на повреждение аорты у гемодинамически стабильного пациента методом выбора является компьютерная томографическая ангиография грудной клетки, при необходимости с исследованием всей аорты. У нестабильного пострадавшего диагностический поиск не должен задерживать хирургическое или эндоваскулярное лечение: выполняются реанимационные мероприятия, контролируемая инфузионно-трансфузионная терапия и срочная консультация сосудистого или кардиохирургического специалиста. Визуализация может выявить интимальный лоскут, псевдоаневризму, экстравазацию контраста, интрамуральную гематому или периаортальную гематому.
| Клинический или инструментальный признак | Патофизиологическая основа | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Высокоэнергетическое ДТП с резким торможением | Сдвиговая деформация аорты в зоне фиксированного перешейка | Основание для целенаправленного исключения повреждения аорты даже при скудной симптоматике |
| Гипотензия и признаки гипоперфузии | Кровопотеря в плевральную полость, средостение или перикард; возможен геморрагический шок | Предиктор тяжелой травмы, требующий немедленной оценки источников внутреннего кровотечения |
| Массивный или быстро нарастающий гемоторакс | Излияние крови через поврежденную аорту или сопутствующие повреждения сосудов грудной клетки | Усиливает подозрение на сосудистую травму; оценивается с помощью рентгенографии, УЗИ и КТ |
| Расширение средостения на рентгенограмме | Периаортальная гематома или кровоизлияние в средостение | Скрининговый признак, не заменяющий КТ-ангиографию; может отсутствовать на ранних этапах |
| Асимметрия пульса или артериального давления на конечностях | Распространение повреждения на ветви дуги аорты или формирование травматической диссекции | Косвенно указывает на нарушение аортального кровотока |
| КТ-ангиографические признаки: псевдоаневризма, экстравазация, интимальный лоскут | Разрыв стенки аорты с формированием сообщения между просветом сосуда и окружающими тканями | Подтверждают диагноз и определяют тактику эндоваскулярного или открытого лечения |
Гипотензия после тяжелой тупой травмы не является строго специфичным признаком, но в сочетании с механизмом ускорения–торможения существенно повышает вероятность повреждения аорты. Отсутствие выраженных симптомов не исключает разрыв, поскольку он может быть временно тампонирован окружающими тканями. При стабильной гемодинамике необходимо быстрое выполнение КТ-ангиографии, а при нестабильности приоритетом становятся контроль кровотечения и экстренная специализированная помощь. Ранняя диагностика позволяет предупредить вторичный полный разрыв и летальное кровотечение.