2) эхокардиография (+)
3) МСКТ
4) ангиография
Эхокардиография, прежде всего трансторакальная, является методом первой линии, поскольку за одно исследование позволяет оценить анатомию аортального клапана, характер движения и число створок, наличие кальциноза, степень стеноза или регургитации, а также размеры корня и доступного визуализации проксимального отдела восходящей аорты. Одновременно определяются последствия порока: гипертрофия или дилатация левого желудочка, его систолическая функция, давление в малом круге кровообращения и состояние других клапанов. В актуальных рекомендациях эхокардиография сохраняет ведущую роль в первичном выявлении и определении тяжести клапанной патологии.
Диагностическая ценность метода основана не только на визуализации, но и на допплеровской оценке гемодинамики. При аортальном стенозе непрерывноволновой допплер определяет максимальную скорость кровотока и средний трансклапанный градиент, рассчитываемый с использованием упрощённого уравнения Бернулли; эффективная площадь отверстия клапана вычисляется по уравнению непрерывности потока. При аортальной регургитации цветовое и импульсно-волновое картирование выявляет обратный поток и позволяет оценить его выраженность по ширине vena contracta, характеристикам регургитационной струи и голодиастолическому реверсу кровотока в аорте.
Эхокардиография также обеспечивает стандартизированное измерение фиброзного кольца, синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения и проксимальной восходящей аорты. При недостаточном акустическом окне, подозрении на распространённую аневризму или расслоение, а также перед хирургическим либо эндоваскулярным вмешательством исследование дополняют ЭКГ-синхронизированной МСКТ или магнитно-резонансной томографией. Рентгенография выявляет только косвенные изменения, а инвазивная ангиография не применяется рутинно для первичной оценки клапанного порока.
| Метод | Основные диагностические возможности | Место в обследовании |
|---|---|---|
| Трансторакальная эхокардиография | Морфология и функция клапана, допплеровская оценка стеноза и регургитации, размеры корня и проксимальной восходящей аорты, состояние левого желудочка | Ключевой первичный метод и основа динамического наблюдения |
| Чреспищеводная эхокардиография | Детализация строения створок, механизма регургитации, вегетаций, абсцессов и проксимальной аорты | Уточняющий и интраоперационный метод при недостаточной информативности трансторакального исследования |
| ЭКГ-синхронизированная МСКТ | Точные диаметры всей грудной аорты, выявление аневризмы и диссекции, оценка кальциноза, анатомическое планирование вмешательства | Дополняет эхокардиографию; особенно важна при патологии аорты и подготовке к операции или TAVI |
| Магнитно-резонансная томография | Визуализация аорты без ионизирующего излучения, оценка объёмов желудочков, ударного объёма и регургитационной фракции | Альтернатива МСКТ и метод уточнения при противоречивых эхокардиографических данных |
| Рентгенография органов грудной клетки | Косвенные признаки: кардиомегалия, постстенотическое расширение аорты, застой в малом круге, иногда кальциноз клапана | Не позволяет надёжно определить механизм и тяжесть порока |
| Инвазивная ангиография и аортография | Оценка коронарных артерий и прямое измерение давления; контрастирование аорты в отдельных клинических ситуациях | Применяется по специальным показаниям, преимущественно перед вмешательством или при расхождении неинвазивных данных |
Тяжёлый аортальный стеноз обычно подтверждается интегральной оценкой: максимальная скорость не менее 4,0 м/с, средний градиент не менее 40 мм рт. ст. и площадь отверстия клапана не более 1,0 см². При аортальной недостаточности ни один показатель не используется изолированно: учитываются параметры регургитации, размеры и функция левого желудочка, а также морфология корня аорты. Расхождение результатов требует проверки качества допплеровских измерений и применения МСКТ, МРТ либо стресс-эхокардиографии. Таким образом, эхокардиография формирует первичное диагностическое заключение, а томографические методы уточняют анатомию и распространённость поражения.