2) тяжелой дисфункцией правого желудочка (+)
3) дилатацией левого желудочка
4) тяжелой дисфункцией левого желудочка
При тяжелой изолированной первичной трикуспидальной недостаточности значительная часть ударного объема во время систолы возвращается из правого желудочка в правое предсердие. Это вызывает хроническую объемную перегрузку правого желудочка, его дилатацию, снижение сократимости и формирование системного венозного застоя. Поэтому тяжелая дисфункция правого желудочка, особенно связанная с выраженной регургитацией и еще потенциально обратимая, является показанием к своевременной хирургической коррекции: промедление повышает риск необратимой правожелудочковой недостаточности, поражения печени и почек.
Решение основывается на комплексной эхокардиографической оценке. Тяжелую трикуспидальную регургитацию поддерживают широкая зона неполного смыкания створок, vena contracta более 7 мм, эффективная площадь регургитационного отверстия около 40 мм² и более, регургитирующий объем около 45 мл и более, а также систолическая реверсия кровотока в печеночных венах. Состояние правого желудочка оценивают по его размерам и фракции изменения площади, TAPSE, тканевой скорости S′, трехмерной фракции выброса и признакам системного застоя.
Высокий функциональный класс хронической сердечной недостаточности отражает выраженность симптомов, но сам по себе не определяет оптимальные сроки вмешательства и может быть следствием уже запущенной болезни. Дилатация или тяжелая дисфункция левого желудочка не являются специфическими критериями для коррекции изолированной первичной трикуспидальной недостаточности; чаще они указывают на левостороннюю патологию и вторичную регургитацию. Предпочтение обычно отдают пластике клапана, если анатомия позволяет ее выполнить, поскольку она сохраняет собственный клапанный аппарат и снижает риск осложнений протезирования.
| Критерий | Диагностическое или клиническое значение | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Тяжелая дисфункция правого желудочка | Признак выраженного влияния регургитации на гемодинамику; сопровождается снижением TAPSE, S′, FAC или трехмерной фракции выброса | Основание для своевременной коррекции при отсутствии признаков необратимой терминальной недостаточности |
| Дилатация правого желудочка и трикуспидального кольца | Результат хронической объемной перегрузки; усугубляет неполное смыкание створок | Поддерживает необходимость вмешательства даже при относительно умеренной симптоматике |
| Системный венозный застой | Отеки, асцит, увеличение печени, повышение давления в яремных венах, систолический поток в печеночных венах | Указывает на клинически значимое поражение правых отделов сердца |
| Эхокардиографические признаки тяжелой регургитации | Vena contracta более 7 мм, EROA около 40 мм² и более, регургитирующий объем около 45 мл и более; оценка должна быть комплексной | Подтверждает тяжесть клапанного порока и необходимость обсуждения вмешательства |
| III–IV функциональный класс сердечной недостаточности | Маркер выраженного ограничения физической активности и неблагоприятного прогноза | Усиливает показания, но не заменяет оценку тяжести регургитации и обратимости дисфункции правого желудочка |
| Дилатация или тяжелая дисфункция левого желудочка | Не являются специфичными для изолированного первичного поражения трикуспидального клапана | Требуют поиска левостороннего клапанного порока, ишемической болезни или другой причины вторичной регургитации |
| Необратимая терминальная правожелудочковая недостаточность | Сочетание крайне низкой сократимости, тяжелой легочной гипертензии и выраженной дисфункции органов-мишеней | Может существенно ограничивать пользу операции и требует индивидуальной оценки операционного риска |
Медикаментозная терапия, прежде всего диуретики, уменьшает застойные проявления, но не устраняет патологический обратный ток крови. Наиболее благоприятны результаты вмешательства до развития необратимой дисфункции правого желудочка и тяжелого поражения органов-мишеней. При невозможности безопасной открытой операции могут рассматриваться транскатетерные методы у тщательно отобранных пациентов. Тактика определяется консилиумом с учетом анатомии клапана, функционального состояния правого желудочка, легочного сосудистого сопротивления и общего хирургического риска.