2) перевязки нижней полой вены
3) назначения антикоагулянтов (+)
4) введения антибиотиков широкого спектра действия
Антикоагулянтная терапия является базовым начальным методом лечения острой тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) при отсутствии абсолютных противопоказаний. Её необходимо начинать сразу после установления диагноза, а у пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА и низким риском кровотечения — в отдельных ситуациях ещё до завершения визуализирующей диагностики, если она задерживается. Антикоагулянты подавляют дальнейшее образование фибрина, препятствуют увеличению существующего тромба и повторной венозной тромбоэмболии, тем самым снижая риск рецидива и смерти.
Антикоагуляция не приводит к немедленному механическому удалению эмбола: постепенное восстановление проходимости лёгочного сосудистого русла происходит преимущественно за счёт эндогенного фибринолиза. При необходимости стартовой парентеральной терапии современные рекомендации отдают предпочтение низкомолекулярным гепаринам перед нефракционированным гепарином у большинства пациентов; для последующей пероральной терапии при отсутствии противопоказаний обычно предпочтительны прямые оральные антикоагулянты.
Хирургическая эмболэктомия не является рутинным первым этапом лечения: она относится к методам реперфузии и применяется преимущественно при тяжёлой ТЭЛА с развивающейся или выраженной сердечно-лёгочной недостаточностью, особенно когда тромболизис противопоказан либо требуется другой способ быстрой реперфузии. Профилактические вмешательства на нижней полой вене также не заменяют антикоагуляцию; современные подходы ограничивают применение кава-фильтра ситуациями, когда антикоагулянтная терапия невозможна или имеются специальные показания. Антибактериальная терапия на патогенез тромбоэмболии не воздействует.
| Подход | Основная цель | Место при острой ТЭЛА |
|---|---|---|
| Антикоагуляция | Предотвращение роста тромба и повторного тромбообразования | Базовая терапия, начинаемая как можно раньше при отсутствии абсолютных противопоказаний |
| Системный тромболизис | Быстрое растворение тромботических масс и снижение перегрузки правого желудочка | Реперфузионная терапия преимущественно при наиболее тяжёлой ТЭЛА и высоком риске гемодинамического коллапса с учётом риска кровотечения |
| Катетерная реперфузия или механическая тромбэктомия | Локальное разрушение, аспирация или удаление тромба | Рассматривается у отдельных пациентов высокого риска или при ухудшении состояния, исходя из клинической ситуации и возможностей центра |
| Хирургическая эмболэктомия | Непосредственное удаление эмболов из лёгочных артерий | Специализированный метод для тяжёлых форм; не является стандартной стартовой терапией стабильного пациента |
| Кава-фильтр | Механическое предотвращение миграции венозных тромбов в лёгочное русло | Применяется по ограниченным показаниям, прежде всего когда полноценная антикоагуляция невозможна; не лечит уже возникшую обструкцию лёгочной артерии |
| Антибактериальная терапия | Лечение бактериальной инфекции | Не входит в специфическое лечение ТЭЛА и назначается только при самостоятельных инфекционных показаниях |
Тактика при ТЭЛА определяется не только наличием эмбола, но прежде всего риском ранней декомпенсации, состоянием правого желудочка, гемодинамикой и вероятностью кровотечения. В актуальной классификации AHA/ACC 2026 года наиболее тяжёлые категории характеризуются нарастающей либо уже развившейся сердечно-лёгочной недостаточностью; именно у таких больных возрастает роль немедленных реперфузионных вмешательств. При стабильной гемодинамике основной лечебный принцип заключается в своевременной терапевтической антикоагуляции с последующим выбором препарата и длительности лечения в зависимости от причины ТЭЛА и риска рецидива. Минимальная лечебная фаза обычно составляет 3–6 месяцев, после чего необходимость продолженной терапии оценивают индивидуально.