2) ишемической болезни сердца
3) генерализованном тревожном расстройстве (+)
4) бронхиальной астме
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) характеризуется стойкой, чрезмерной и трудно контролируемой тревогой, сопровождающейся внутренним напряжением, беспокойством, нарушениями сна, вегетативными проявлениями и снижением повседневного функционирования. Именно постоянная потребность быстро уменьшить тревогу создает условия для длительного или повторного приема седативных средств, прежде всего бензодиазепинов. Эти препараты усиливают ГАМК-ергическое торможение через ГАМКA-рецепторы и способны быстро уменьшать тревогу, однако при регулярном применении формируются нейроадаптация, толерантность и физическая зависимость.
Вторичный характер зависимости означает, что употребление анксиолитика первоначально связано с попыткой купировать симптомы основного психического расстройства, а не с первичным стремлением к психоактивному эффекту. При продолжительном приеме бензодиазепинов пациенту может требоваться прежняя или возрастающая доза для поддержания эффекта, а при снижении дозы возникают симптомы отмены: усиление тревоги, бессонница, раздражительность, тремор и вегетативная гиперактивность; в тяжелых случаях возможны судороги. Возврат или усиление тревоги после прекращения приема нередко субъективно воспринимается как обострение ГТР и поддерживает дальнейшее употребление препарата, формируя порочный круг зависимости. Поэтому современные рекомендации не рассматривают бензодиазепины как средство длительной базисной терапии ГТР и ограничивают их применение преимущественно кратковременным купированием выраженной тревоги.
Ишемическая болезнь сердца и бронхиальная астма могут сопровождаться тревожными симптомами, однако сами по себе не создают типичной ситуации длительного назначения анксиолитиков, направленного на лечение основного заболевания. При остром полиморфном психотическом расстройстве ведущими являются остро возникающие психотические симптомы, а терапевтическая стратегия ориентирована прежде всего на купирование психоза; седативные препараты могут использоваться вспомогательно, но хроническая анксиолитическая потребность для этого состояния нехарактерна. Таким образом, из перечисленных состояний именно хроническое тревожное расстройство наиболее непосредственно связано с риском вторичного регулярного употребления седативно-анксиолитических средств.
| Клинический аспект | Характеристика и диагностическое значение |
|---|---|
| Исходное расстройство | При ГТР присутствует длительная, генерализованная и трудно контролируемая тревога, создающая постоянный запрос на быстрое симптоматическое облегчение. |
| Фармакологическое подкрепление | Бензодиазепины быстро уменьшают тревогу за счет усиления тормозного действия ГАМК, что способствует закреплению повторного приема. |
| Толерантность | При регулярном применении первоначальная доза может становиться менее эффективной, что способствует увеличению дозировки или частоты приема. |
| Физическая зависимость | Нейроадаптация к длительному воздействию препарата проявляется необходимостью его продолжения для предотвращения синдрома отмены. |
| Синдром отмены | Характерны тревога, бессонница, раздражительность, тремор и вегетативная гиперактивность; тяжелая отмена может сопровождаться судорожными приступами. |
| Дифференциальный признак | Необходимо отличать возобновление исходной тревоги от синдрома отмены и феномена рикошетной тревоги, возникающей после прекращения седативного средства. |
| Принцип лечения | Для длительной терапии ГТР предпочтительны психотерапевтические методы, прежде всего когнитивно-поведенческая терапия, и препараты без сопоставимого риска бензодиазепиновой зависимости; отмена длительно принимаемого бензодиазепина проводится постепенно. |
Клинически важно различать физическую зависимость, которая может возникнуть даже при терапевтическом приеме, и расстройство вследствие употребления седативных, снотворных или анксиолитических средств, предполагающее более широкий комплекс нарушений контроля употребления и связанных с ним последствий. Резкая отмена бензодиазепинов после длительного приема нежелательна из-за риска выраженного абстинентного синдрома, поэтому дозу обычно снижают постепенно. При ГТР основной терапевтической задачей является не кратковременное подавление тревоги седативным препаратом, а достижение устойчивого контроля заболевания с помощью доказательной психотерапии и подходящей поддерживающей фармакотерапии.