2) ветви острого края
3) ветви тупого края
4) диагональной ветви (+)
Левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА), сохранённая in situ на подключичном сосудистом бассейне, анатомически направляется к передней поверхности сердца и передней межжелудочковой борозде. Поэтому её можно использовать для последовательного шунтирования передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и диагональной ветви, которая отходит от ПМЖВ и проходит по переднебоковой поверхности левого желудочка. Оба коронарных бассейна расположены близко друг к другу, что позволяет провести один кондуит без чрезмерного натяжения, перегиба или недостаточной длины.
При такой реконструкции обычно формируют боковой анастомоз ЛВГА с диагональной ветвью, а дистальный конец артерии соединяют с ПМЖВ; конкретная последовательность зависит от анатомии и хирургической техники. Кровоток поступает по единому артериальному кондуиту, а последовательное шунтирование обеспечивает реваскуляризацию двух ветвей при сохранении преимущества ЛВГА — высокой отдалённой проходимости. Для эффективности важны гемодинамически значимый стеноз целевых артерий, достаточный диаметр ветви и отсутствие выраженного конкурентного кровотока.
| Целевая ветвь | Типичное расположение | Совместимость с ЛВГА in situ | Основное обоснование |
|---|---|---|---|
| Передняя межжелудочковая ветвь | Передняя межжелудочковая борозда | Оптимальная | Основная зона применения ЛВГА; короткий и прямой путь кондуита |
| Диагональная ветвь | Переднебоковая поверхность левого желудочка, отходит от ПМЖВ | Оптимальная для последовательной схемы | Близость к ПМЖВ позволяет выполнить два анастомоза одним кондуитом без значимого натяжения |
| Ветвь тупого края | Латеральная стенка левого желудочка, бассейн огибающей артерии | Ограниченная | Большая удалённость от хода ЛВГА; повышается риск перегиба и недостаточной длины |
| Ветвь острого края | Передне-нижняя или боковая поверхность правого желудочка, бассейн правой коронарной артерии | Обычно неблагоприятная | Не соответствует естественному направлению ЛВГА и требует сложной пространственной укладки |
| Заднебоковая ветвь | Заднелатеральная поверхность левого желудочка | Обычно неблагоприятная | Удалённая позиция и необходимость обходного маршрута чаще делают предпочтительными другие кондуиты |
| Последовательная техника | Два дистальных анастомоза на одном артериальном кондуите | Требует строгого отбора | Необходимы достаточный диаметр ветвей, значимый стеноз и отсутствие выраженного конкурентного кровотока |
Таким образом, сочетание ЛВГА in situ с ПМЖВ и диагональной ветвью основано прежде всего на их топографической близости и общем бассейне передней стенки левого желудочка. Наиболее важной целью обычно остаётся ПМЖВ, особенно при проксимальном критическом стенозе. Диагональная ветвь может быть включена в реконструкцию при её достаточном диаметре и клинически значимом поражении. Для удалённых боковых, заднебоковых и правожелудочковых ветвей чаще выбирают лучевую артерию или венозные кондуиты.