2) до достижения целевых цифр с постепенной отменой
3) в течение 12 месяцев
4) неопределенно долго (+)
При ишемической болезни сердца гиполипидемическая терапия относится к вторичной профилактике и назначается длительно, как правило пожизненно, при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Атеросклероз является хроническим прогрессирующим заболеванием, поэтому достижение целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) не означает выздоровления и прекращения лечения, а свидетельствует об эффективности текущей схемы.
Статины ингибируют печёночный фермент ГМГ-КоА-редуктазу, вследствие чего увеличивается экспрессия рецепторов к ЛПНП и усиливается удаление атерогенных частиц из крови. Эзетимиб блокирует белок NPC1L1 в кишечнике и снижает всасывание холестерина; его применяют дополнительно к статину при недостаточном снижении ХС ЛПНП либо как альтернативу при подтверждённой непереносимости статинов. После отмены препаратов уровень атерогенных липопротеинов обычно повышается, что способствует прогрессированию атеросклеротической бляшки и увеличивает риск инфаркта миокарда, инсульта и повторной реваскуляризации.
Пациенты с ИБС относятся к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска. Ориентиром лечения обычно служит снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня и достижение целевого значения менее 1,4 ммоль/л; при повторных сосудистых событиях возможно рассмотрение более низкой цели. Интенсивность терапии корректируют по липидограмме, клиническому ответу и переносимости, но при достижении цели лечение продолжают для её поддержания.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Основной принцип контроля |
|---|---|---|
| Стабильная ИБС или хронический коронарный синдром | Статин высокой интенсивности, при необходимости комбинация с эзетимибом | Постоянное поддержание целевого ХС ЛПНП и снижение совокупного риска событий |
| Острый коронарный синдром | Раннее назначение или интенсификация высокоинтенсивного статина | Липидограмма обычно оценивается через 4–6 недель для коррекции терапии |
| Недостаточное снижение ХС ЛПНП на максимально переносимой дозе статина | Добавление эзетимиба; при сохраняющемся высоком риске возможна дальнейшая комбинированная терапия | Оценивают процент снижения и достижение индивидуальной целевой концентрации |
| Подтверждённая непереносимость статинов | Эзетимиб в монотерапии или в комбинации с переносимой дозой статина | Исключают другие причины мышечных симптомов и подбирают максимально переносимую схему |
| Достигнут целевой уровень ХС ЛПНП | Терапию не отменяют и не переводят на плановое постепенное прекращение | Целевой показатель поддерживается только при продолжении эффективного лечения |
| Контроль безопасности статинов | Оценивают симптомы, активность аланинаминотрансферазы; креатинкиназу определяют при мышечных жалобах или высоком риске миопатии | При значимых нежелательных явлениях схему временно изменяют или заменяют с сохранением липидснижающей цели |
Таким образом, правильным является неопределённо длительное продолжение терапии, поскольку риск, обусловленный ИБС, сохраняется независимо от достигнутого показателя липидограммы. Отмена препаратов не устраняет атеросклеротический субстрат и может привести к повторному повышению ХС ЛПНП. Продолжительность лечения пересматривают только при появлении противопоказаний, клинически значимой непереносимости или необходимости изменить схему вторичной профилактики.