2) 30 минут
3) 2 недели
4) 3 месяца
Правильный временной ориентир — до 3 суток от эпизода острой тромбоэмболии лёгочной артерии. В этот период эмболические массы обычно сохраняют относительно рыхлую структуру, слабо фиксированы к сосудистой стенке и могут быть удалены не только прямой эмболэктомией из ствола и крупных ветвей лёгочной артерии, но и ретроградным потоком из более дистальных отделов. В хирургической практике ретроградную перфузию применяют преимущественно при смешанной локализации тромбоэмболов, когда наряду с центральной обструкцией имеются эмболы в долевых, сегментарных и субсегментарных ветвях.
Методика предусматривает нагнетание перфузата через устья лёгочных вен в направлении, противоположном физиологическому кровотоку. Ретроградный поток способствует вымыванию мелких периферических эмболов в просвет вскрытой лёгочной артерии, восстановлению микроциркуляции и уменьшению остаточного сосудистого сопротивления. После третьих суток усиливаются ретракция фибрина, уплотнение тромботических масс, их адгезия к интиме и начальная организация, поэтому эффективность механического ретроградного удаления существенно снижается; граница в 3 суток является практическим критерием отбора, а не абсолютным запретом на хирургическое лечение ТЭЛА.
| Давность эмболии | Предполагаемое состояние тромбоэмбола | Значение для ретроградной перфузии |
|---|---|---|
| До 30 минут | Свежий, рыхлый эмбол без фиксации к интиме | Технически хорошо удалим, однако этот интервал не является максимальным сроком эффективности метода |
| До 24 часов | Минимальная ретракция фибрина, слабая адгезия к сосудистой стенке | Наиболее благоприятные условия для вымывания периферических эмболов |
| 1–3 суток | Сохраняется возможность мобилизации эмболических масс, хотя постепенно начинается их уплотнение | Допустимое терапевтическое окно; 3 суток рассматриваются как его максимальная граница |
| Более 3 суток | Нарастают ретракция, уплотнение и фиксация тромба к интиме | Вероятность полного ретроградного удаления снижается, возрастает риск остаточной обструкции |
| Около 2 недель | Развиваются организация тромба и его соединительнотканная трансформация | Ретроградная перфузия обычно недостаточна; могут потребоваться иные хирургические подходы |
| Несколько месяцев | Фиброзная обструкция, формирование стенозов и сосудистого ремоделирования | Соответствует хроническому посттромбоэмболическому процессу, при котором рассматривают лёгочную эндартерэктомию или баллонную ангиопластику |
Ретроградная перфузия является дополнительным этапом открытой тромбоэмболэктомии, а не самостоятельной заменой удаления центральных эмболов. Её основная задача — санация периферического артериального русла лёгких и уменьшение риска сохранения значимой резидуальной обструкции. Решение о вмешательстве определяется гемодинамическим риском ТЭЛА, локализацией поражения, состоянием правого желудочка и противопоказаниями к системному тромболизису. При длительно существующей обструкции лечебная стратегия должна учитывать возможность формирования хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии.