2) антибиотикотерапия
3) хирургическое лечение (+)
4) противовоспалительная терапия
Инфекция протеза брюшной аорты представляет собой глубокий инфекционный процесс с поражением самого протезного материала, окружающих тканей и нередко зоны сосудистых анастомозов. На поверхности протеза формируется биоплёнка — организованное микробное сообщество, защищённое внеклеточным матриксом и значительно менее чувствительное к антибиотикам. Сохранение инфицированного протеза поддерживает воспаление и может привести к перипротезному абсцессу, ложной аневризме, несостоятельности анастомоза, аорто-кишечной фистуле, массивному кровотечению или сепсису.
Поэтому основой лечения является хирургический контроль источника инфекции: удаление инфицированного протеза, радикальная санация и некрэктомия окружающих тканей с последующим восстановлением кровотока. Диагноз обосновывают сочетанием клинических признаков — лихорадки, болевого синдрома, септического состояния, желудочно-кишечного кровотечения, — лабораторных маркеров воспаления, положительных посевов крови или материала протеза и данных КТ-ангиографии. Существенными критериями инфекции являются патологическая жидкость или газ вокруг протеза в сроки, не соответствующие обычному послеоперационному периоду, их нарастание при динамическом исследовании, нарушение целостности анастомоза и наличие свища.
Антибактериальная терапия необходима до и после операции, первоначально эмпирическая, затем скорректированная по результатам посева и антибиотикограммы, однако в качестве единственного метода обычно недостаточна. После удаления протеза реконструкцию выполняют in situ с использованием аутовены, криосохранённого аллографта или устойчивого к инфекции протезного материала; при массивной контаминации, аорто-кишечной фистуле или тяжёлом состоянии может потребоваться экстраанатомическое шунтирование. Эндоваскулярное перекрытие зоны кровотечения допустимо как этап стабилизации или паллиативная мера, но оставленный инфицированный эндопротез сохраняет риск рецидива.
| Признак или лечебный подход | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Газ или жидкость вокруг протеза в ранние сроки после операции без отрицательной динамики | Может соответствовать нормальным послеоперационным изменениям; диагноз инфекции не устанавливается изолированно | Клиническое наблюдение и контрольная КТ-ангиография при отсутствии других признаков инфекции |
| Сохраняющийся или увеличивающийся перипротезный газ, патологическая жидкость, инфильтрация тканей | Признаки, поддерживающие диагноз протезной инфекции; особенно значимы по критериям MAGIC | Посевы крови и материала, консультация сосудистого хирурга, подготовка к хирургической санации |
| Лихорадка, сепсис, стойко повышенные С-реактивный белок и лейкоцитоз | Системная воспалительная реакция на глубокий инфекционный очаг | Немедленная антибактериальная терапия и хирургический контроль источника инфекции |
| Инфицированный протез, псевдоаневризма или несостоятельность анастомоза | Высокий риск разрыва, кровотечения и тромбоэмболических осложнений | Удаление протеза, санация очага и реконструкция кровотока, чаще в срочном или неотложном порядке |
| Ограниченная инфекция при сохранённой возможности безопасной реконструкции | Допускает восстановление кровотока в анатомическом русле после удаления инфицированного материала | Реконструкция in situ аутовеной, аллографтом или специализированным протезом с длительной антибиотикотерапией |
| Обширная контаминация, аорто-кишечная фистула, тяжёлое общее состояние | Высокая вероятность инфицирования нового материала в зоне первичного очага | Рассмотрение экстраанатомического шунтирования после удаления протеза и санации |
| Только антибиотикотерапия при доказанной инфекции | Не устраняет биоплёнку и инфицированный инородный материал; возможны рецидив и прогрессирование инфекции | Применяется как дополнение к операции либо как вынужденная паллиативная стратегия у неоперабельных пациентов |
| Эндоваскулярное перекрытие зоны кровотечения | Позволяет временно стабилизировать пациента, но не ликвидирует инфекционный очаг | Мост к радикальной операции или паллиативное лечение при крайне высоком операционном риске |
Хирургическое лечение считается методом выбора, поскольку обеспечивает удаление источника инфекции и предупреждает наиболее опасные осложнения. Оптимальная реконструктивная стратегия определяется локализацией процесса, наличием кишечной фистулы, степенью контаминации и риском для пациента. Антибиотики начинают как можно раньше, но их эффективность существенно повышается после полноценной хирургической санации. После лечения необходимы длительное клиническое наблюдение и контрольная визуализация для своевременного выявления рецидива.