2) ишемическая болезнь сердца (+)
3) идиопатическая преходящая АВ блокада
4) синдром каротидного синуса
Правильный ответ — ишемическая болезнь сердца, поскольку ишемия и постишемический фиброз способны повреждать как синусовый узел, так и атриовентрикулярную проводящую систему. Особенно часто нарушения проводимости возникают при ишемии нижней стенки и инфаркте миокарда с вовлечением бассейна правой коронарной артерии, кровоснабжающей атриовентрикулярный узел у большинства пациентов. При повторных эпизодах ишемии формируются структурные изменения миокарда и проводящих волокон, поэтому брадикардия, синоатриальная дисфункция или АВ-блокада могут сохраняться длительно.
Ишемическая браддиаритмия проявляется синусовой брадикардией, паузами, синоатриальной блокадой, АВ-блокадой II степени типа Mobitz II, высокоградусной или полной АВ-блокадой. Диагноз подтверждают серийной регистрацией ЭКГ и суточным или длительным мониторированием, сопоставляя нарушения ритма с симптомами — слабостью, головокружением, обмороками, снижением толерантности к нагрузке. При выявлении стойкой симптомной дисфункции синусового узла или значимой АВ-блокады оценивают необходимость имплантации электрокардиостимулятора; параллельно лечат ишемию и устраняют обратимые факторы.
Повышенный вагусный тонус и синдром каротидного синуса обычно вызывают рефлекторные, ситуационно обусловленные и обратимые эпизоды, а идиопатическая преходящая АВ-блокада по определению не является постоянным нарушением. Поэтому для дифференциальной оценки важны связь эпизода с триггером, результаты функциональных проб, наличие структурного поражения сердца и характер изменений на ЭКГ.
| Состояние | Механизм | Типичные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Ишемическая болезнь сердца | Ишемия, инфаркт и последующий фиброз синусового узла или системы Гиса—Пуркинье | Стойкая синусовая брадикардия, синоатриальная или АВ-блокада; возможны обмороки и признаки ишемии | ЭКГ, Холтеровское мониторирование, оценка ишемии и структурного поражения сердца |
| Повышенный тонус вагуса | Преобладание парасимпатических влияний на синусовый и АВ-узлы | Брадикардия в покое, во сне, у тренированных лиц; обычно уменьшается при нагрузке | Отсутствие органического поражения, обратимость после физической нагрузки или введения атропина |
| Синдром каротидного синуса | Гиперреактивность барорефлекса при раздражении каротидного синуса | Кратковременная асистолия, выраженная брадикардия или гипотензия после поворота шеи, бритья, давления на воротник | Кардиоингибиторный ответ при массаже каротидного синуса: асистолия не менее 3 секунд с воспроизведением симптомов |
| Идиопатическая преходящая АВ-блокада | Пароксизмальное нарушение проведения без доказанной постоянной структурной причины | Внезапные эпизоды выпадения проведения с восстановлением нормального ритма между приступами | Длительное мониторирование; нормальная АВ-проводимость вне эпизода указывает на преходящий характер |
| Возрастная дегенерация проводящей системы | Фиброз и склероз синусового узла и проводящих путей | Прогрессирующая дисфункция синусового узла или АВ-блокада у пациентов старшего возраста | Исключение ишемии, лекарственных и метаболических причин; оценка ширины комплекса QRS и уровня блокады |
| Лекарственные и метаболические причины | Угнетение автоматизма и проводимости β-адреноблокаторами, верапамилом, дилтиаземом, дигоксином, а также гиперкалиемия или гипотиреоз | Связь с началом терапии или декомпенсацией сопутствующего заболевания | Пересмотр лекарств, определение электролитов, ТТГ и уровня дигоксина; улучшение после коррекции причины |
При ишемической браддиаритмии важно различать обратимое острое нарушение проводимости и сформировавшееся стойкое поражение. Симптомы должны оцениваться одновременно с зарегистрированной брадикардией, поскольку одна только частота пульса не определяет необходимость лечения. Высокоградусная или полная АВ-блокада, особенно с широкими комплексами QRS, указывает на поражение дистальной проводящей системы и несет высокий риск асистолии. При отсутствии обратимых причин такие состояния являются основанием для срочной консультации специалиста по электрокардиостимуляции.