2) выходной тракт правого желудочка (+)
3) модераторный пучок
4) верхушка левого желудочка
Выходной тракт правого желудочка (ВТПЖ) является наиболее частым источником идиопатической желудочковой экстрасистолии у пациентов без выраженного структурного поражения сердца. В этой зоне преобладает механизм триггерной активности, связанный с повышением внутриклеточного уровня циклического АМФ и катехоламиновой стимуляцией; поэтому экстрасистолы нередко усиливаются при физической нагрузке, стрессе или введении симпатомиметиков. Обычно они имеют мономорфную форму, что указывает на единый очаг автоматизма или триггерной активности.
При электрокардиографии экстрасистолы из ВТПЖ обычно характеризуются морфологией блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку возбуждение распространяется из правого желудочка в левый, и нижней электрической осью с положительными комплексами в II, III и aVF. Переходная зона в грудных отведениях часто смещена к V3–V4 или левее. Сочетание типичной ЭКГ-картины, отсутствия структурной патологии по эхокардиографии или МРТ сердца и мономорфности экстрасистол поддерживает диагноз идиопатической экстрасистолии из ВТПЖ.
| Предполагаемый источник | Типичная морфология ЭКГ | Диагностические особенности |
|---|---|---|
| Выходной тракт правого желудочка | Блокада левой ножки пучка Гиса, нижняя ось, поздний переход в грудных отведениях | Наиболее частая локализация; экстрасистолы часто усиливаются при нагрузке и катехоламиновой стимуляции |
| Выходной тракт левого желудочка | Чаще морфология блокады правой ножки пучка Гиса, нижняя ось, более ранний переход | Следует учитывать при раннем переходе в V1–V3 и близком расположении очага к аортальным структурам |
| Аорто-митральное сочленение | Обычно комплексы с признаками левожелудочкового происхождения, нередко ранний переход в грудных отведениях | Редкий очаг; локализация уточняется при электрофизиологическом исследовании и трехмерном картировании |
| Модераторный пучок | Чаще морфология блокады левой ножки пучка Гиса; конфигурация зависит от уровня исходного возбуждения | Возможны вариабельные комплексы и тесная связь с анатомией правого желудочка; необходимо исключить аритмогенную кардиомиопатию |
| Папиллярные мышцы и трабекулярный аппарат | Нередко полиморфная или меняющаяся морфология, возможны признаки внутрижелудочковой диссоциации | Экстрасистолы могут зависеть от нагрузки и механического напряжения; локализация сложнее для катетерной аблации |
| Верхушка левого желудочка | Признаки левожелудочкового происхождения, часто широкий комплекс и поздняя активация соответствующих отведений | Не относится к типичному источнику идиопатической экстрасистолии; требуется исключение рубца, ишемии и кардиомиопатии |
У пациентов с частой желудочковой экстрасистолией необходимы оценка симптомов, суточное мониторирование ЭКГ с определением нагрузки экстрасистолами и визуализация сердца. При нетипичной морфологии, снижении фракции выброса, синкопальных состояниях или семейном анамнезе внезапной смерти показана углублённая диагностика, включая МРТ сердца. При симптомной или высоконагруженной экстрасистолии из ВТПЖ эффективным методом лечения является катетерная аблация очага, особенно при неэффективности либо непереносимости медикаментозной терапии.