2) эмболия легочной артерии (+)
3) облитерация глубоких вен
4) флебит варикозных узлов
Наиболее опасным осложнением тромбоза глубоких вен нижних конечностей является тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Она развивается при отрыве фрагмента тромба, чаще из подвздошно-бедренного или подколенно-бедренного сегмента, его миграции через нижнюю полую вену и правые отделы сердца в лёгочные артерии. Обструкция лёгочного сосудистого русла вызывает острое повышение нагрузки на правый желудочек, снижение сердечного выброса, вентиляционно-перфузионное несоответствие и гипоксемию; при массивной ТЭЛА возможны обструктивный шок и внезапная смерть.
Клинические проявления включают внезапную одышку, тахикардию, боль в грудной клетке, кровохарканье, синкопальное состояние и снижение артериального давления. Вероятность ТЭЛА оценивают по клиническим шкалам, например Wells или Женевской шкале; при невысокой вероятности используют D-димер, а основным методом подтверждения служит КТ-ангиопульмонография. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен выявляет тромбоз глубоких вен и особенно важно при невозможности немедленного выполнения КТ.
Трофические язвы, хроническая облитерация вен и воспаление варикозных узлов могут приводить к длительной венозной недостаточности, боли и снижению качества жизни, но обычно не вызывают столь быстрого и жизнеугрожающего ухудшения состояния. При подтверждённом тромбозе показана антикоагулянтная терапия; при ТЭЛА высокого риска с гемодинамической нестабильностью рассматривают системный тромболизис, хирургическую или катетерную эмболэктомию.
| Состояние | Основной механизм | Характерные признаки | Диагностический подход | Клиническая опасность |
|---|---|---|---|---|
| ТЭЛА | Миграция венозного тромбоэмбола в лёгочную артерию | Одышка, тахикардия, боль в груди, гипоксемия, синкопе | КТ-ангиопульмонография; эхокардиография оценивает перегрузку правого желудочка | Наивысшая: возможны шок и внезапная смерть |
| ТЭЛА высокого риска | Значимая обструкция лёгочного кровотока с острой правожелудочковой недостаточностью | Систолическое АД менее 90 мм рт. ст., шок, выраженная гипоперфузия | КТ или экстренная эхокардиография при нестабильности; оценка тропонина и функции правого желудочка | Необходима немедленная реперфузионная терапия |
| Посттромботическая болезнь | Повреждение венозных клапанов и хроническая венозная гипертензия | Отёк, тяжесть, гиперпигментация, индурация кожи | Дуплексное сканирование, оценка рефлюкса и проходимости вен | Хроническое осложнение, обычно не ведёт к внезапной смерти |
| Трофическая язва голени | Длительная венозная гипертензия и нарушение микроциркуляции | Дефект кожи в нижней трети голени, экссудация, перифокальный дерматит | Осмотр, дуплексное исследование; исключение артериальной ишемии | Риск инфекции и длительного незаживления |
| Хроническая облитерация глубоких вен | Организация тромба и стойкое сужение или окклюзия венозного просвета | Постоянный отёк, распирание, коллатеральные вены, венозная хромота | Дуплексное сканирование, при необходимости КТ- или МР-венография | Ведёт к венозной недостаточности, но не является обычно острым смертельным осложнением |
| Поверхностный тромбофлебит варикозных вен | Тромбоз поверхностной вены с локальным воспалением её стенки | Болезненный плотный тяж, гиперемия и локальное повышение температуры кожи | Дуплексное исследование для оценки распространения к сафено-феморальному соустью и глубоким венам | Обычно менее опасен, но при переходе в глубокую систему повышается риск ТЭЛА |
Риск эмболизации особенно высок при свежем проксимальном тромбозе, распространении тромба и отсутствии своевременной антикоагуляции. Отсутствие выраженных симптомов со стороны нижней конечности не исключает ТЭЛА, поскольку эмболическое событие может быть первым проявлением венозного тромбоза. Внезапная одышка, боль в груди или обморок у пациента с факторами риска требуют неотложной оценки вероятности ТЭЛА. Профилактика включает раннюю активизацию, механические методы у отдельных групп пациентов и фармакологическую тромбопрофилактику по уровню риска.