2) Balke
3) Naugton
4) Bruce (+)
Протокол Bruce является наиболее распространённым стандартным протоколом тредмил-теста при подозрении на ишемическую болезнь сердца и оценке функционального состояния пациентов. Нагрузка повышается ступенчато: каждая ступень обычно длится 3 минуты, при этом одновременно увеличиваются скорость движения полотна и угол его наклона. Начальная ступень соответствует скорости около 2,7 км/ч и наклону 10%, а последующие ступени обеспечивают последовательное увеличение потребности миокарда в кислороде и позволяют количественно оценить достигнутую мощность в метаболических эквивалентах (МЕТ).
Физиологической основой теста служит провокация преходящей ишемии при увеличении потребности миокарда в кислороде. У пациентов с гемодинамически значимым коронарным стенозом ишемия может проявляться стенокардией, одышкой, нарушением сократимости, патологической реакцией артериального давления и ишемическими изменениями электрокардиограммы. Наиболее значимым ЭКГ-критерием считают горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST не менее 1 мм, измеренную через 60–80 мс после точки J, особенно при воспроизводимости изменений и их сочетании с типичными симптомами.
Преимущество Bruce заключается в хорошей стандартизации, широкой изученности прогностической значимости и пригодности для большинства амбулаторных больных со средней физической подготовленностью. Протокол позволяет сопоставлять результаты различных исследований, оценивать толерантность к нагрузке, хронотропный ответ и динамику симптомов. При выраженном снижении физической работоспособности, у пожилых пациентов или при сердечной недостаточности применяют модифицированный Bruce, Naughton или Balke, поскольку они обеспечивают более плавное и менее интенсивное увеличение нагрузки.
| Протокол или элемент теста | Характеристика нагрузки | Преимущественное применение | Особенности и ограничения |
|---|---|---|---|
| Bruce | Ступени по 3 минуты; одновременно увеличиваются скорость и наклон полотна; прирост нагрузки обычно составляет около 2–3 МЕТ на ступень. | Стандартная диагностика индуцируемой ишемии и оценка функционального класса у большинства взрослых пациентов. | Широко валидирован, но начальная нагрузка может быть чрезмерной для лиц с низкой физической работоспособностью. |
| Модифицированный Bruce | Имеет одну или несколько облегчённых начальных ступеней с меньшим наклоном и/или скоростью. | Пожилые пациенты, больные после инфаркта миокарда, лица с выраженной детренированностью. | Снижает риск преждевременного прекращения теста из-за чрезмерной стартовой нагрузки. |
| Balke | Скорость относительно постоянна, а наклон полотна увеличивается небольшими последовательными шагами. | Более плавная оценка переносимости нагрузки и функционального резерва. | Меньше резких скачков нагрузки, однако протокол применяется реже, чем Bruce. |
| Naughton | Низкоинтенсивные ступени, обычно с небольшим увеличением нагрузки примерно на 1 МЕТ. | Сердечная недостаточность, выраженное ограничение физической активности, ранняя постинфарктная реабилитация. | Лучше переносится ослабленными пациентами, но менее удобен для достижения высокой максимальной нагрузки. |
| Ramp-протокол | Нагрузка повышается непрерывно и индивидуально, небольшими приращениями через короткие интервалы времени. | Персонализированная оценка физической работоспособности, особенно при широком диапазоне функциональных возможностей. | Требует предварительного расчёта параметров и менее сопоставим с классическими ступенчатыми протоколами. |
| Критерии прекращения теста | Ограничивающие симптомы, значимые изменения ST, опасные аритмии, падение систолического давления при признаках ишемии или чрезмерный гипертензивный ответ. | Обеспечение безопасности и повышение диагностической ценности исследования. | Прекращение возможно до достижения расчётной максимальной частоты пульса; достигнутая ЧСС сама по себе не заменяет оценку симптомов и ЭКГ. |
Результат тредмил-теста интерпретируют с учётом исходной вероятности ИБС, возраста, пола, факторов риска и принимаемых препаратов, особенно β-адреноблокаторов. Недостижение целевой нагрузки снижает чувствительность исследования и может быть связано не только с ишемией, но и с ортопедическими или дыхательными ограничениями. При исходной блокаде левой ножки пучка Гиса, стимулированном ритме или выраженной исходной депрессии ST диагностическая ценность обычной ЭКГ-нагрузки ограничена, поэтому предпочтительны стресс-эхокардиография или перфузионные методы.