2) аномальная подключичная мышца
3) добавочное шейное ребро
4) аномалия передней лестничной мышцы (+)
Аномалия передней лестничной мышцы считается наиболее распространённой мышечной анатомической причиной синдрома грудного выхода. Она может проявляться гипертрофией, укорочением, необычным местом прикрепления, дополнительными мышечными пучками или переходом части мышцы в плотный фиброзный тяж. Передняя лестничная мышца образует переднюю стенку межлестничного промежутка, через который проходят плечевое сплетение и подключичная артерия; поэтому изменение её формы или положения уменьшает просвет этого пространства и вызывает динамическую компрессию сосудисто-нервного пучка.
Наиболее часто формируется нейрогенный вариант синдрома: возникают боль и парестезии в шее, надплечье и руке, слабость, утомляемость конечности, иногда — атрофия мышц кисти. При вовлечении подключичной артерии возможны похолодание, бледность, снижение пульса и ишемические симптомы, а при преимущественно венозной компрессии — отёк, цианоз и чувство распирания руки. Симптомы нередко усиливаются при отведении руки, её подъёме или повороте головы, однако провокационные тесты не являются самостоятельным подтверждением диагноза.
Диагностика основывается на сочетании клинической картины, исключения шейной радикулопатии, туннельных нейропатий и заболеваний плечевого сустава с визуализацией зоны грудного выхода. Ультразвуковое дуплексное сканирование, КТ- или МР-ангиография, предпочтительно с функциональными пробами, помогают выявить изменение кровотока и анатомическое сужение; МРТ мягких тканей лучше демонстрирует аномальные мышечные пучки и фиброзные тяжи. Электронейромиография применяется как дополнительный метод, поскольку при нейрогенном синдроме грудного выхода результаты могут оставаться нормальными.
| Анатомический фактор | Зона компрессии | Преимущественно страдающие структуры | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Аномальная передняя лестничная мышца: гипертрофия, дополнительный пучок, низкое прикрепление | Межлестничный промежуток | Плечевое сплетение, подключичная артерия | Позиционная боль и парестезии; уменьшение промежутка по данным МРТ или динамического УЗИ |
| Шейное ребро или фиброзный тяж от него | Межлестничный и костоклавикулярный промежутки | Нижний ствол плечевого сплетения, подключичная артерия | Выявляется на рентгенографии или КТ; возможны сосудистые изменения и симптомы поражения C8–Th1 |
| Аномалия первой рёберной дуги или её деформация | Костоклавикулярное пространство | Подключичная вена, артерия, элементы плечевого сплетения | Симптомы зависят от положения плечевого пояса; анатомию оценивают по КТ |
| Фиброзные тяжи и варианты средней лестничной мышцы | Межлестничный промежуток | Преимущественно плечевое сплетение | Нейрогенные проявления при отсутствии выраженной костной аномалии; уточнение по МРТ |
| Аномальный ход подключичной артерии или её ветвей | Межлестничное пространство и прилежащие фасциальные футляры | Подключичная артерия | Асимметрия пульса, позиционное снижение давления и кровотока; подтверждение УЗДС или КТ-ангиографией |
| Синдром малой грудной мышцы | Пространство под малой грудной мышцей | Плечевое сплетение и подмышечные сосуды | Усиление симптомов при подъёме руки; отсутствие типичной компрессии в межлестничном промежутке |
| Посттравматические и послеоперационные рубцовые изменения | Любой из анатомических проходов грудного выхода | Сосудисто-нервный пучок | Связь с травмой или вмешательством, локальная болезненность и ограничение движений; оцениваются клинически и по МРТ |
Ключевым принципом лечения является устранение подтверждённой компрессии, а не коррекция изолированно выявленной анатомической особенности. При нейрогенном варианте обычно начинают с коррекции осанки, лечебной физкультуры и растяжения лестничных и грудных мышц. При стойком дефиците, выраженной сосудистой ишемии или неэффективности консервативной терапии рассматривают декомпрессию, включающую рассечение аномального мышечного или фиброзного тяжа, скаленэктомию и при необходимости резекцию первого ребра. Хирургическое решение принимают после подтверждения клинико-анатомического соответствия, поскольку случайная находка шейного ребра или мышечной гипертрофии сама по себе не означает наличие синдрома.