2) множественность аритмогенных источников в предсердии (+)
3) наличие единственного аритмогенного источника в желудочке
4) множественность аритмогенных источников в желудочке
Различные морфологические варианты зубца P отражают возбуждение предсердий из неодинаковых участков, поскольку форма и направление деполяризации зависят от локализации эктопического очага. Если одновременно регистрируются зубцы P, отличающиеся по конфигурации, и интервалы сцепления между ними неодинаковы, это указывает на политопную, или многоочаговую, предсердную электрическую активность. Следовательно, источник аритмии не является единичным, а представлен несколькими очагами в предсердиях.
При одном эктопическом очаге зубцы P обычно имеют стабильную, повторяющуюся морфологию, а интервал сцепления относительно постоянен. Для многоочаговой предсердной активности характерны как минимум три различных варианта зубца P, изменяющиеся интервалы P–P, а также вариабельность интервалов P–R и R–R. Желудочковое происхождение нарушения ритма не объясняет появление изменённых зубцов P, поскольку желудочковые импульсы формируют комплексы QRS и не определяют последовательность деполяризации предсердий.
Выраженная многоочаговая активность может проявляться политопными предсердными экстрасистолами либо многоочаговой предсердной тахикардией. При частоте предсердного ритма более 100 в минуту и наличии не менее трёх морфологических типов P при сохранении изоэлектрических интервалов между ними говорят о многоочаговой предсердной тахикардии; при частоте до 100 в минуту используют термин мигрирующий водитель ритма .
| Состояние | Морфология зубца P | Интервалы и ритм | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Синусовый ритм | Одинаковая в каждом цикле, обычно положительная во II отведении | Ритм преимущественно регулярный, интервалы P–P стабильны | Единый доминирующий источник импульсов — синусовый узел |
| Монотопная предсердная экстрасистолия | Преждевременные зубцы P имеют одинаковую изменённую форму | Интервал сцепления относительно постоянен | Один эктопический очаг в предсердии |
| Политопная предсердная экстрасистолия | Не менее трёх вариантов зубцов P | Интервалы сцепления различаются, ритм нерегулярный | Несколько эктопических источников в предсердиях |
| Многоочаговая предсердная тахикардия | Не менее трёх морфологий P, зубцы различимы | Частота предсердий более 100 в минуту, интервалы P–P и R–R нерегулярны | Изоэлектрические интервалы между зубцами P при многоочаговой активности |
| Мигрирующий водитель ритма | Три и более морфологических варианта P | Нерегулярный ритм, частота обычно не превышает 100 в минуту | Тот же механизм многоочаговой активности, но без тахикардии |
| Фибрилляция предсердий | Организованные зубцы P отсутствуют, наблюдаются волны f | Абсолютно нерегулярные интервалы R–R | Хаотическая электрическая активность предсердий без отдельных зубцов P |
| Желудочковая экстрасистолия | Морфология P не является определяющим признаком | Преждевременный широкий комплекс QRS, обычно с компенсаторной паузой | Источник импульса расположен в желудочках, а не в предсердиях |
Многоочаговая предсердная активность часто наблюдается при хронических заболеваниях лёгких, гипоксемии, сердечной недостаточности и нарушениях электролитного баланса. При оценке ЭКГ важно отличать её от фибрилляции предсердий, поскольку при многоочаговой активности сохраняются дискретные зубцы P и изоэлектрическая линия. Тактика лечения направлена прежде всего на устранение провоцирующей причины и коррекцию гипоксемии или электролитных нарушений.