2) 35-39
3) 40-49
4) >50
Правильный ответ — ФВ ЛЖ <35%. Такое значение фракции выброса соответствует тяжелой систолической дисфункции и выраженной сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. При низком сердечном выбросе, дилатации камер сердца и замедлении внутрисердечного кровотока увеличивается вероятность формирования тромбов в левом предсердии и желудочке, а также тромбоза биопротеза с последующей системной эмболией.
Биопротез менее тромбогенен, чем механический клапан, поэтому после его имплантации антикоагуляция обычно требуется ограниченный срок. Однако при ФВ ЛЖ менее 35% сохраняется стойкий фактор высокого тромбоэмболического риска, что является основанием для неопределенно долгого, нередко пожизненного назначения антагониста витамина K. Препарат блокирует витамин-K-зависимый синтез факторов свертывания II, VII, IX и X, а эффективность и безопасность лечения оценивают по МНО; целевой диапазон чаще составляет 2,0–3,0, но уточняется с учетом позиции клапана и сопутствующих показаний.
Именно выраженность дисфункции левого желудочка, а не сам факт наличия симптомов хронической сердечной недостаточности, определяет данный порог. При менее значительном снижении ФВ необходимость пожизненной антикоагуляции оценивают индивидуально и связывают с другими факторами: фибрилляцией предсердий, перенесенной системной эмболией, внутрисердечным тромбом или состояниями гиперкоагуляции.
| Клиническая ситуация | Тромбоэмболический риск | Типичная тактика | Ключевой принцип |
|---|---|---|---|
| Механический клапанный протез | Высокий, сохраняется постоянно | Пожизненный антагонист витамина K с контролем МНО | Механическая поверхность обладает значительной тромбогенностью |
| Биопротез в раннем послеоперационном периоде | Повышен до эндотелизации протеза | Антикоагуляция обычно в течение первых 3 месяцев, иногда до 3–6 месяцев | Продолжительность зависит от позиции клапана, типа вмешательства и факторов риска |
| Биопротез, ФВ ЛЖ более 50%, нет фибрилляции предсердий и эмболий | Относительно низкий | Пожизненный антагонист витамина K обычно не требуется | После завершения раннего периода решение часто ограничивается антитромбоцитарной терапией или наблюдением |
| Биопротез, ФВ ЛЖ 40–49% | Умеренно повышен | Тактика определяется совокупностью факторов риска | Само по себе это значение обычно не является тестируемым критерием пожизненной терапии |
| Биопротез, ФВ ЛЖ 35–39% | Высокий по сравнению с сохраненной функцией ЛЖ | Требуется индивидуальная оценка показаний и риска кровотечения | Порог менее 35% еще не достигнут, поэтому автоматическое назначение пожизненного VKA не следует из одного значения ФВ |
| Биопротез, ФВ ЛЖ менее 35% | Высокий из-за тяжелой систолической дисфункции и внутрисердечного стаза | Длительная или пожизненная терапия антагонистом витамина K под контролем МНО | Это правильный вариант в представленной клинической рекомендации |
| Биопротез при фибрилляции предсердий, внутрисердечном тромбе или ранее перенесенной эмболии | Высокий независимо от ФВ ЛЖ | Длительная антикоагуляция по основному показанию | Дополнительный фактор риска может определять необходимость лечения даже при ФВ выше 35% |
Перед началом лечения оценивают риск кровотечения, функцию печени, лекарственные взаимодействия и возможность регулярного контроля МНО. Нестабильное МНО повышает риск либо тромбоза протеза, либо геморрагических осложнений, поэтому необходимы регулярные измерения и коррекция дозы. Динамика ФВ ЛЖ должна контролироваться эхокардиографически, поскольку восстановление сократительной функции не отменяет автоматически другие показания к антикоагуляции. При фибрилляции предсердий, тромбозе или эмболических событиях длительность лечения определяется прежде всего этими состояниями.