2) гипокоагуляционное кровотечение
3) тромбоз стента (+)
4) нарушение ритма
Через 3 недели после коронарного стентирования сохраняется высокий риск тромбоза стента: в этот период эндотелизация его поверхности еще не завершена, а металлический каркас и повреждение сосудистой стенки поддерживают активацию тромбоцитов. Большое сосудистое вмешательство, системная воспалительная реакция, гиперкоагуляция после операции и вынужденная отмена или сокращение двойной антитромбоцитарной терапии (ацетилсалициловая кислота и ингибитор P2Y12) дополнительно повышают вероятность окклюзии стента. По временной классификации событие на 3-й неделе относится к подострому тромбозу стента — периоду от 24 часов до 30 суток после имплантации.
Тромбоз стента обычно проявляется острым коронарным синдромом, чаще инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в соответствующей зоне, внезапной загрудинной болью, ишемическими изменениями на ЭКГ и повышением концентрации тропонина. Возможны желудочковые тахиаритмии, острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок и внезапная смерть; поэтому нарушение ритма или нестабильная гемодинамика являются преимущественно проявлениями тяжелой ишемии, а не основным специфическим осложнением. Подтверждение диагноза получают при срочной коронарографии с выявлением тромботической окклюзии или критического внутрипросветного дефекта в области стента.
| Параметр | Характеристика |
|---|---|
| Срок после стентирования | Острый тромбоз — в первые 24 часа; подострый — от 24 часов до 30 суток; поздний — от 1 месяца до 1 года; очень поздний — спустя более 1 года. |
| Факторы риска в данной ситуации | Недавняя имплантация стента, преждевременная отмена двойной антитромбоцитарной терапии, крупная операция, воспалительная и гиперкоагуляционная реакция, техническая недоэкспансия стента. |
| Типичная клиника | Внезапный острый коронарный синдром, боль или эквиваленты ишемии, ишемические изменения ЭКГ, быстрое нарастание сердечной недостаточности. |
| Подтверждение | ЭКГ и серийное определение тропонина; окончательная верификация — неотложная коронарография с визуализацией тромба или окклюзии в зоне стента. |
| Отличие от послеоперационного кровотечения | Кровотечение сопровождается снижением гемоглобина, гиповолемией и признаками источника кровопотери, но не объясняет локальную коронарную окклюзию и динамику ишемических изменений. |
| Неотложная тактика | Срочная коронарография и первичное чрескожное коронарное вмешательство с восстановлением проходимости стента; антитромботическую терапию корректируют индивидуально с учетом риска хирургического кровотечения. |
При планировании протезирования аневризмы операцию после недавнего коронарного стентирования по возможности откладывают до завершения минимально необходимого периода антитромбоцитарной терапии. Решение о временной отмене ингибитора P2Y12 принимают совместно сердечно-сосудистым хирургом, кардиологом и анестезиологом, поскольку прекращение терапии может быть опаснее ожидаемого кровотечения. При жизненных показаниях к операции требуется непрерывная оценка ишемии и кровопотери, а отмена антитромбоцитарных препаратов должна быть максимально короткой. Следовательно, наиболее опасным специфическим осложнением в описанный срок является подострый тромбоз коронарного стента.