2) доступ в левом подреберье
3) торакофренолюмботомия слева
4) параректальный доступ слева
Верхнесрединная лапаротомия обеспечивает наиболее прямой и широкий доступ к верхнему этажу брюшной полости, сальниковой сумке и ходу селезеночной артерии вдоль верхнего края поджелудочной железы. При аневризме средней трети сосуда после рассечения желудочно-ободочной связки можно визуализировать пораженный сегмент, выделить артерию проксимальнее и дистальнее аневризмы и обеспечить надежный сосудистый контроль до начала основных манипуляций.
Такой доступ позволяет выполнить лигирование или резекцию аневризмы с реконструкцией кровотока, а при технической необходимости — расширить объем вмешательства без смены операционного поля. Он также удобен для ревизии поджелудочной железы, селезенки, чревного ствола и соседних висцеральных артерий. Локальные разрезы в левом подреберье и параректальный доступ создают более узкое рабочее пространство, тогда как торакофренолюмботомия является чрезмерно травматичной и предназначена преимущественно для операций на торакоабдоминальной аорте и ее проксимальных ветвях.
| Хирургический доступ | Анатомические возможности | Оценка применимости |
|---|---|---|
| Верхнесрединная лапаротомия | Широкая ревизия верхнего этажа брюшной полости, доступ в сальниковую сумку, возможность проксимального и дистального контроля артерии | Оптимальна при открытой коррекции аневризмы средней трети |
| Разрез в левом подреберье | Хороший доступ к селезенке и дистальным отделам селезеночной артерии | Более уместен при поражениях в области ворот селезенки; ограничивает контроль проксимального сегмента |
| Левый параректальный доступ | Ограниченное обнажение верхнего этажа брюшной полости и забрюшинных структур | Недостаточен для безопасной сосудистой реконструкции средней трети артерии |
| Торакофренолюмботомия слева | Обширный доступ к нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорте | Неоправданно травматична для изолированной аневризмы селезеночной артерии |
| Лигирование аневризмы | Перекрытие сосуда проксимальнее и дистальнее пораженного участка | Возможно при сохранном коллатеральном кровоснабжении селезенки |
| Резекция с реконструкцией | Удаление аневризматического сегмента с анастомозом или сосудистым протезированием | Применяется при необходимости сохранения магистрального кровотока |
| Эндоваскулярное лечение | Эмболизация аневризмы или установка покрытого стента | Предпочтительно при подходящей анатомии, но не определяет выбор доступа при открытой операции |
Ключевым условием безопасности открытого вмешательства является получение контроля над артерией с обеих сторон аневризмы до ее мобилизации. Необходимо учитывать тесное прилежание сосуда к поджелудочной железе, поскольку грубое выделение повышает риск панкреатической травмы и послеоперационного свища. При дистальной локализации или нарушении кровоснабжения селезенки сосудистая операция может сочетаться со спленэктомией. В современной практике способ коррекции выбирают с учетом диаметра аневризмы, симптомов, риска разрыва и эндоваскулярной доступности пораженного сегмента.