2) деструкция ДПЖС (+)
3) динамическое наблюдение
4) постоянная антиаритмическая терапия
Оптимальной тактикой при синдроме WPW является катетерная деструкция дополнительного предсердно-желудочкового соединения, чаще методом радиочастотной аблации, реже — криоаблации. Патологический путь, обычно представленный пучком Кента, проводит импульс в обход атриовентрикулярного узла и создает субстрат для атриовентрикулярной реципрокной тахикардии. При фибрилляции предсердий по этому пути возможно проведение большого числа импульсов к желудочкам, что повышает риск гемодинамически значимой тахикардии и фибрилляции желудочков.
Аблация устраняет сам анатомический механизм преэкзитации и re-entry, поэтому является радикальным методом лечения, особенно при документированных пароксизмах тахикардии, синкопальных состояниях, высокорисковых характеристиках дополнительного пути или непереносимости антиаритмической терапии. Типичными признаками манифестирующего проведения по дополнительному пути на ЭКГ являются укорочение интервала PR менее 120 мс, дельта-волна и расширение комплекса QRS, хотя выраженность этих признаков может изменяться.
Деструкция атриовентрикулярного узла не устраняет дополнительный путь и приводит к необходимости постоянной электрокардиостимуляции, поэтому при WPW она не является методом выбора. Динамическое наблюдение допустимо у отдельных бессимптомных пациентов с низким риском быстрого проведения, а постоянная антиаритмическая терапия рассматривается преимущественно как временная или альтернативная стратегия при невозможности аблации.
| Клиническая или ЭКГ-характеристика | Значение | Тактическое решение |
|---|---|---|
| Синдром WPW | Манифестирующая преэкзитация в сочетании с симптомной тахиаритмией | Предпочтительна катетерная аблация дополнительного пути |
| Укорочение PR менее 120 мс | Ускоренное проведение импульса к желудочкам в обход АВ-узла | Поддерживает наличие дополнительного предсердно-желудочкового соединения |
| Дельта-волна | Начальная замедленная часть комплекса QRS вследствие ранней активации миокарда желудочков | Признак желудочковой преэкзитации |
| Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия | Циркуляция импульса по дополнительному пути и АВ-узлу с формированием re-entry | Аблация устраняет анатомическую основу приступов |
| Фибрилляция предсердий с быстрым проведением по ДПЖС | Высокая частота желудочковых сокращений и риск перехода в фибрилляцию желудочков | Требуется оценка риска и, как правило, радикальное устранение пути |
| Бессимптомная преэкзитация с низкорисковыми признаками | Отсутствие документированных тахиаритмий и признаков быстрого проведения | Возможны наблюдение и стратификация риска |
| Аблация АВ-узла | Блокирует физиологическое проведение, но сохраняет дополнительный путь | Не является стандартным лечением WPW; может потребовать имплантации электрокардиостимулятора |
Перед вмешательством выполняют электрофизиологическое исследование для определения локализации и рефрактерности дополнительного пути, а также оценки риска быстрого проведения. Успешная аблация обычно нормализует проведение через АВ-узел и устраняет приступы тахиаритмии. При фибрилляции предсердий на фоне преэкзитации следует избегать препаратов, преимущественно блокирующих АВ-узел, поскольку они могут усилить проведение по дополнительному пути.