2) дротаверин
3) экстракт валерианы
4) нифедипин
Ахалазия пищевода — это первичное моторное расстройство, связанное с дегенерацией ингибиторных нейронов межмышечного сплетения. В результате нижний пищеводный сфинктер (НПС) недостаточно расслабляется при глотании, а перистальтика тела пищевода утрачивается. При манометрии высокого разрешения диагностическими признаками являются повышенное интегральное давление расслабления (IRP) в зоне пищеводно-желудочного перехода и отсутствие нормальной перистальтики; по Чикагской классификации выделяют типы I, II и III.
Домперидон является периферическим антагонистом дофаминовых D2-рецепторов и прокинетиком. Он усиливает холинергическую моторную активность верхних отделов желудочно-кишечного тракта и может повышать тонус НПС. При ахалазии это действие патогенетически неблагоприятно: сфинктер и без того не расслабляется, поэтому увеличение его тонуса усиливает функциональную обструкцию, задержку пищевого содержимого, регургитацию и дисфагию. Препарат не устраняет нарушенное расслабление НПС и не восстанавливает перистальтику, поэтому его применение при ахалазии противопоказано; дополнительно необходимо учитывать риск удлинения интервала QT и желудочковых аритмий.
Нифедипин, напротив, блокирует медленные кальциевые каналы гладкомышечных клеток и снижает давление в НПС, благодаря чему может временно уменьшать дисфагию перед приемом пищи у пациентов, которым недоступно радикальное вмешательство. Дротаверин обладает спазмолитическим действием, но не обеспечивает стойкой коррекции нарушенной релаксации сфинктера, а экстракт валерианы может влиять лишь на тревожность и субъективное восприятие симптомов. Ни один из этих препаратов не заменяет пневматическую дилатацию, пероральную эндоскопическую миотомию или лапароскопическую миотомию по Геллеру.
| Средство или метод | Влияние на НПС и моторику | Роль при ахалазии |
|---|---|---|
| Домперидон | Прокинетическое действие, усиление холинергической активности и повышение тонуса НПС | Противопоказан или не рекомендуется: может усиливать функциональную обструкцию и задержку пищи |
| Нифедипин | Расслабление гладкой мускулатуры и снижение давления в НПС | Кратковременная симптоматическая терапия у отдельных пациентов, не являющаяся радикальным лечением |
| Нитраты | Повышение уровня оксида азота и расслабление НПС | Возможен временный эффект; применение ограничивают гипотензией, головной болью и кратковременностью действия |
| Дротаверин | Неспецифическое расслабление гладкой мускулатуры, без восстановления перистальтики | Может уменьшать спастический компонент, но не относится к эффективным методам коррекции ахалазии |
| Экстракт валерианы | Седативное и анксиолитическое действие, без доказанного влияния на патологическую релаксацию НПС | Не влияет на механизм заболевания; может использоваться только как неспецифическое симптоматическое средство |
| Ботулинический токсин типа A | Блокада высвобождения ацетилхолина и временное снижение тонуса НПС | Эндоскопический вариант преимущественно для пациентов высокого операционного риска; эффект ограничен по длительности |
| Пневматическая дилатация, POEM или миотомия по Геллеру | Механическое или хирургическое рассечение мышечных волокон НПС | Основные методы, направленные на устранение препятствия оттоку из пищевода и стойкое улучшение дисфагии |
Выбор метода лечения определяется типом ахалазии, возрастом, операционным риском и наличием спастического компонента. При III типе особенно важны протяженность спастических сокращений и возможность выполнения расширенной миотомии. Быстрое прогрессирование дисфагии, выраженное похудение или пожилой возраст требуют исключения псевдоахалазии опухолевого происхождения с помощью эндоскопии и, при необходимости, эндосонографии или компьютерной томографии. После вмешательств необходимо наблюдать пациента для своевременного выявления рецидива, гастроэзофагеального рефлюкса и пищеводита.