2) до 6 месяцев
3) 10 лет и старше
4) 1-2 года (+)
Оптимальным сроком планового закрытия гемодинамически значимого неосложнённого дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) считают возраст 1–2 года. К этому времени уже можно объективно оценить влияние шунта на правые отделы сердца, но ещё обычно отсутствуют выраженные необратимые изменения лёгочных сосудов. Раннее устранение дефекта предупреждает хроническую перегрузку правого предсердия и желудочка, гиперволемию малого круга кровообращения, задержку физического развития и последующее формирование нарушений ритма.
Основой показаний служит сброс крови слева направо через дефект, который на эхокардиографии проявляется дилатацией правого предсердия и правого желудочка, увеличением лёгочного кровотока и признаками объёмной перегрузки. Существенным ориентиром является соотношение лёгочного и системного кровотока Qp/Qs около 1,5 и более; учитывают также размеры и локализацию дефекта, наличие достаточных краёв для окклюдера и уровень давления в лёгочной артерии. При небольшом дефекте без расширения правых отделов сердца допустимо динамическое наблюдение, а вмешательство в младенческом возрасте требуется преимущественно при сердечной недостаточности, выраженном шунте или сочетанной патологии.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Малый вторичный ДМПП | Незначительный сброс, Qp/Qs менее 1,5, нормальные размеры правых отделов сердца | Наблюдение и контрольная эхокардиография; возможно самостоятельное закрытие |
| Гемодинамически значимый вторичный ДМПП | Дилатация правого предсердия и желудочка, увеличенный лёгочный кровоток, значимый лево-правый сброс | Плановое закрытие преимущественно в возрасте 1–2 лет |
| Вторичный ДМПП с подходящей анатомией | Достаточные края дефекта, отсутствие выраженной недостаточности клапанов и тяжёлой лёгочной гипертензии | Эндоваскулярная имплантация окклюдера; хирургическое закрытие требуется при неподходящей анатомии |
| Первичный ДМПП | Дефект нижней части перегородки, часто сочетание с расщеплением митрального клапана или атриовентрикулярной регургитацией | Только хирургическая коррекция, обычно без возможности устройства-окклюдера |
| ДМПП типа венозного синуса | Высокое расположение дефекта, нередко аномальный дренаж лёгочных вен | Хирургическая коррекция с устранением сопутствующего аномального венозного возврата |
| ДМПП с выраженной лёгочной гипертензией | Высокое давление в лёгочной артерии, снижение или реверсия шунта, признаки синдрома Эйзенменгера | Закрытие может быть противопоказано; необходима оценка операбельности в специализированном центре |
Возраст 1–2 года является ориентиром для плановой коррекции значимого, но клинически стабильного ДМПП, а не универсальным правилом для любого анатомического варианта. Решение принимают по данным эхокардиографии, прежде всего по степени перегрузки правых отделов сердца и величине шунта. При выборе метода учитывают тип дефекта: вторичный дефект может быть закрыт эндоваскулярно, тогда как первичный и венозный синусовый требуют операции. Чем раньше устранён значимый сброс до развития стойкой лёгочной сосудистой болезни, тем выше вероятность нормализации гемодинамики и профилактики поздних осложнений.