2) падением артериального давления при длительном приступе тахикардии
3) развитием фибрилляции желудочков при пароксизме фибрилляции предсердий с частым проведением по дополнительным путям проведения (+)
4) развитием асистолии желудочков
При синдроме WPW имеется дополнительный атриовентрикулярный путь, который проводит импульсы из предсердий к желудочкам в обход физиологического фильтра атриовентрикулярного узла. Во время фибрилляции предсердий многочисленные хаотичные импульсы могут быстро передаваться по этому пути, вызывая крайне высокую частоту сокращений желудочков и выраженную электрическую нестабильность миокарда. Последствием становится переход тахиаритмии в фибрилляцию желудочков — непосредственный механизм внезапной сердечной смерти.
Наиболее опасна фибрилляция предсердий с предвозбуждением желудочков: на ЭКГ определяется нерегулярная тахикардия с широкими комплексами QRS, часто частотой более 200–250 в минуту, изменчивой морфологией комплексов и различной степенью предвозбуждения. В синусовом ритме признаками синдрома WPW являются укорочение интервала PR менее 120 мс, дельта-волна и уширение комплекса QRS. Высокий риск фибрилляции желудочков связан с коротким эффективным рефрактерным периодом дополнительного пути; неблагоприятным признаком считают минимальный предвозбужденный интервал R–R при фибрилляции предсердий ≤250 мс.
Длительный приступ тахикардии может привести к гипотонии и острой сердечной недостаточности, однако это не является главным механизмом летального исхода. Асистолия также не относится к типичному непосредственному осложнению WPW, а аритмогенная кардиомиопатия не представляет собой основную причину смерти при данном синдроме. При нестабильной гемодинамике показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия; при стабильном состоянии применяют препараты, действующие на дополнительный путь, а окончательным методом профилактики является катетерная аблация этого пути.
| Состояние или признак | Электрофизиологический механизм | Основные диагностические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Синусовый ритм при манифестном WPW | Антероградное проведение по дополнительному атриовентрикулярному пути | PR <120 мс, дельта-волна, QRS обычно >120 мс | Подтверждает наличие предвозбуждения; риск зависит от свойств пути |
| Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия | Импульс идет к желудочкам через АВ-узел, а возвращается по дополнительному пути | Регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS | Наиболее частая форма реципрокной тахикардии; обычно менее опасна, чем предвозбужденная ФП |
| Антидромная реципрокная тахикардия | Антероградное проведение по дополнительному пути с возвратом через АВ-узел | Регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS | Требует дифференциации с желудочковой тахикардией |
| Фибрилляция предсердий с предвозбуждением | Быстрое проведение множества предсердных импульсов по пути, не обладающему защитной декрементной проводимостью | Нерегулярная ширококомплексная тахикардия, высокая частота желудочков, вариабельная морфология QRS | Наиболее опасный вариант; возможна дегенерация в фибрилляцию желудочков |
| Высокорисковые свойства дополнительного пути | Короткий рефрактерный период и способность проводить импульсы с высокой частотой | Минимальный предвозбужденный R–R ≤250 мс при ФП; эффективный рефрактерный период пути ≤250 мс | Повышают вероятность гемодинамически значимой тахиаритмии и внезапной смерти |
| Неотложная помощь при нестабильности | Прекращение re-entry и хаотической активации электрическим разрядом | Гипотония, ишемия, отек легких, нарушение сознания или шок | Немедленная синхронизированная кардиоверсия; изолированное блокирование АВ-узла при предвозбужденной ФП опасно |
| Радикальная профилактика | Устранение субстрата тахикардии путем разрушения дополнительного пути | Электрофизиологическое исследование с картированием и радиочастотной или криоаблацией | Метод выбора при симптомном WPW и высоком риске быстрого проведения |
Таким образом, ключевым фактором риска является не само наличие дельта-волны, а способность дополнительного пути проводить импульсы с высокой частотой. Всем пациентам с подозрением на WPW необходима оценка риска по данным ЭКГ, холтеровского мониторирования и, при показаниях, электрофизиологического исследования. При предвозбужденной фибрилляции предсердий следует избегать изолированного назначения препаратов, замедляющих проведение через АВ-узел, поскольку это может усилить проведение по дополнительному пути.