2) кордарон
3) пропафенон
4) новокаинамид
Изоптин (верапамил) противопоказан при фибрилляции предсердий с проведением импульсов по дополнительному атриовентрикулярному пути. Препарат блокирует кальциевые каналы L-типа и замедляет проведение преимущественно через атриовентрикулярный узел, но практически не увеличивает рефрактерность дополнительного пути. В результате значительная часть частых предсердных импульсов начинает проводиться к желудочкам в обход атриовентрикулярного узла.
Такое перераспределение проведения способно резко повысить частоту желудочковых сокращений, вызвать выраженную гемодинамическую нестабильность и трансформацию аритмии в фибрилляцию желудочков. На электрокардиограмме преэксцитированная фибрилляция предсердий обычно проявляется нерегулярной тахикардией с широкими комплексами QRS различной формы и продолжительности. Короткий минимальный интервал RR между преэксцитированными комплексами, особенно ≤250 мс, указывает на способность дополнительного пути проводить импульсы с высокой частотой и связан с повышенным риском опасных желудочковых аритмий.
У гемодинамически стабильных пациентов применяют средства, увеличивающие рефрактерность и замедляющие проведение по дополнительному пути, прежде всего внутривенный прокаинамид; в отдельных случаях допустимы препараты класса IC, включая пропафенон, при отсутствии ишемической или выраженной структурной патологии сердца. При гипотонии, нарушении сознания, ишемии миокарда, отёке лёгких или признаках шока показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия.
| Признак или подход | Клиническое значение при преэксцитированной ФП |
|---|---|
| Ритм желудочков | Выраженно нерегулярный, нередко с частотой более 200–250 в минуту |
| Комплексы QRS | Широкие, изменчивые по форме и длительности вследствие различной степени преэксцитации и слияния фронтов возбуждения |
| Минимальный преэксцитированный интервал RR | Значение ≤250 мс свидетельствует о быстром проведении по дополнительному пути и высоком аритмогенном риске |
| Верапамил и другие блокаторы АВ-узла | Не применяются, поскольку могут усилить проведение по дополнительному пути и спровоцировать фибрилляцию желудочков |
| Прокаинамид | Замедляет проведение и увеличивает эффективный рефрактерный период дополнительного пути; используется при стабильной гемодинамике |
| Пропафенон | Может подавлять проведение по дополнительному пути, но требует исключения ишемической и значимой структурной болезни сердца |
| Электрическая кардиоверсия | Метод выбора при гемодинамической нестабильности или быстром клиническом ухудшении |
После купирования эпизода пациенту показана консультация аритмолога и электрофизиологическая оценка свойств дополнительного пути. Радикальным методом лечения симптомного синдрома WPW является катетерная аблация, устраняющая субстрат преэксцитации и риск повторных опасных тахиаритмий. Следует учитывать, что современные рекомендации также не считают внутривенный амиодарон безопасным средством при преэксцитированной фибрилляции предсердий из-за описанного ускорения проведения по дополнительному пути. Поэтому терапевтическая тактика должна определяться не только названием аритмии, но и наличием преэкситации, гемодинамическим состоянием и характеристиками дополнительного пути.