2) тромболитики
3) прямые антикогулянты
4) непрямые антикагулянты (+)
При наличии механического клапанного протеза требуется пожизненная антитромботическая терапия непрямыми антикоагулянтами, основным представителем которых является варфарин. Механические поверхности клапана активируют адгезию тромбоцитов и каскад коагуляции, что создаёт риск тромбоза протеза и системных тромбоэмболий. Варфарин ингибирует витамин-K-эпоксидредуктазу, вследствие чего нарушается синтез функционально активных факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов — протеинов C и S.
Эффективность и безопасность лечения оценивают по международному нормализованному отношению (МНО). Целевой диапазон МНО выбирают с учётом типа и положения протеза, а также факторов риска тромбоэмболий; для большинства современных двустворчатых протезов в аортальной позиции обычно используют целевой диапазон 2,0–3,0, тогда как при митральном протезе или дополнительных факторах риска целевые значения могут быть выше. Прямые антикоагулянты, включая нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины, применяются преимущественно временно — например, при необходимости мостовой терапии, пока варфарин не достиг терапевтического эффекта.
Прямые пероральные антикоагулянты, ингибирующие тромбин или фактор Xa, не являются заменой варфарину при механических клапанах: их применение связано с недостаточной защитой от тромбоза протеза и не рекомендуется. Антиагреганты также не обеспечивают необходимого подавления плазменного каскада коагуляции, а тромболитики предназначены только для отдельных случаев острого тромбоза протеза по строгим показаниям.
| Группа препаратов | Механизм действия | Роль при механическом клапане | Контроль эффективности |
|---|---|---|---|
| Непрямые антикоагулянты: варфарин | Ингибиция синтеза витамин-K-зависимых факторов II, VII, IX, X | Основная длительная, как правило пожизненная терапия | МНО; регулярная коррекция дозы |
| Нефракционированный гепарин | Усиление действия антитромбина и преимущественное торможение тромбина и фактора Xa | Временная терапия, периоперационное мостовое лечение, острые ситуации | АЧТВ или анти-Xa, контроль тромбоцитов |
| Низкомолекулярные гепарины | Преимущественное ингибирование фактора Xa через антитромбин | Временная альтернатива в отдельных клинических ситуациях; не стандартная пожизненная замена варфарина | Обычно клинический контроль; анти-Xa — в специальных ситуациях |
| Прямые пероральные антикоагулянты | Ингибиция тромбина или фактора Xa | Противопоказаны для профилактики тромбоза механического клапана | Рутинный контроль МНО не отражает их эффект |
| Антиагреганты | Подавление активации и агрегации тромбоцитов | Не заменяют антикоагуляцию; добавление аспирина возможно только по отдельным показаниям | Оценка клинического эффекта и риска кровотечений |
| Тромболитики | Фибринолиз с превращением плазминогена в плазмин | Не используются для плановой профилактики; применяются при избранных вариантах тромбоза протеза | Визуализация функции протеза и контроль гемостаза |
Дозу варфарина необходимо индивидуализировать с учётом лекарственных взаимодействий, питания, функции печени и риска кровотечения. При отмене или временной недоступности варфарина требуется оценка тромбоэмболического риска и, при необходимости, проведение мостовой терапии гепарином. Самостоятельная замена варфарина на прямой пероральный антикоагулянт недопустима. Недостаточная антикоагуляция может привести к дисфункции протеза, инсульту или другим системным эмболиям.