2) резекция инфарцированного участка кишки для профилактики интоксикации и перитонита
3) восстановление мезентериального кровотока (+)
4) назоинтестинальная интубация кишечника
При острой мезентериальной ишемии первоочередной задачей является прекращение ишемического повреждения кишечника путем восстановления мезентериального кровотока. Окклюзия верхней брыжеечной артерии или ее ветвей приводит к дефициту доставки кислорода, нарушению барьерной функции слизистой, бактериальной транслокации и прогрессированию от обратимой ишемии к трансмуральному инфаркту. Поэтому устранение сосудистой окклюзии — эмболэктомия, тромбэктомия, реконструкция или эндоваскулярная реваскуляризация — должно предшествовать удалению сомнительно жизнеспособных участков кишки, если отсутствуют признаки уже сформировавшегося необратимого некроза.
Ключевым клиническим признаком ранней стадии является интенсивная боль, не соответствующая скудным данным физикального исследования; появление мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины обычно свидетельствует о развитии инфаркта кишечника. Компьютерно-томографическая ангиография позволяет определить уровень и механизм сосудистой окклюзии, состояние кишечной стенки и наличие осложнений. После восстановления перфузии оценивают жизнеспособность кишки; явно некротизированные сегменты резецируют, а при сомнительной границе ишемии целесообразна отсроченная повторная ревизия.
| Механизм ишемии | Типичные признаки | Основной принцип восстановления кровотока | Роль резекции кишки |
|---|---|---|---|
| Эмболия верхней брыжеечной артерии | Внезапная сильная боль, источник эмболии в сердце, отсутствие привычного анамнеза хронической ишемии | Эмболэктомия или эндоваскулярное удаление эмбола с последующей оценкой перфузии | Резекция только участков с достоверным некрозом |
| Острый тромбоз мезентериальной артерии | Атеросклероз, предшествующая постпрандиальная боль, стеноз или окклюзия на КТ-ангиографии | Тромбэктомия, ангиопластика и стентирование либо шунтирующая реконструкция | Выполняется при необратимом повреждении кишечной стенки |
| Тромбоз мезентериальных вен | Боль, отек кишечной стенки, венозные коллатерали; часто гиперкоагуляция или воспалительное заболевание | Системная антикоагуляция; эндоваскулярная реканализация или тромбэктомия — по показаниям | Показана при перитоните и венозном инфаркте кишки |
| Неокклюзионная мезентериальная ишемия | Шок, низкий сердечный выброс, вазоспазм; значимой механической окклюзии нет | Коррекция гипоперфузии, устранение вазоконстрикции, внутриартериальное введение вазодилататоров | Только при сформировавшемся некрозе |
| Жизнеспособная, но ишемизированная кишка | Сохраненная перистальтика, кровоточивость краев, отсутствие выраженного трансмурального некроза | Реваскуляризация и динамическое наблюдение за восстановлением перфузии | Не требуется; возможна повторная ревизия через 24–48 часов |
| Трансмуральный инфаркт и перитонит | Мышечное напряжение, свободная жидкость, пневматоз, портомезентериальный газ, системная воспалительная реакция | Экстренная реваскуляризация одновременно с хирургической санацией | Немедленная резекция нежизнеспособной кишки после восстановления или обеспечения кровотока |
Катетерный тромболизис применим лишь у тщательно отобранных пациентов без перитонита и признаков некроза, поэтому не является универсальным начальным методом. Назоинтестинальная декомпрессия и интенсивная терапия имеют вспомогательное значение и не устраняют сосудистую причину заболевания. При выраженной кишечной ишемии необходимо действовать без задержки, поскольку промедление резко повышает риск сепсиса, синдрома короткой кишки и летального исхода. Оптимальная тактика нередко включает этапную операцию с повторной оценкой жизнеспособности кишечника.