2) рестрикцией створок
3) отрывом хорд
4) отрывом папиллярной мышцы
По классификации A. Carpentier тип митральной недостаточности определяется характером движения створок в систолу. При типе I подвижность створок сохранена, а регургитация возникает вследствие нарушения их целостности или геометрии митрального кольца. Перфорация створки формирует патологическое отверстие, через которое кровь забрасывается из левого желудочка в левое предсердие, поэтому именно этот вариант является правильным.
Перфорация может быть следствием инфекционного эндокардита, дегенеративного или воспалительного процесса, травмы и реже — осложнения хирургического вмешательства. При эхокардиографии выявляют дефект ткани створки и поток регургитации, проходящий непосредственно через нее; для уточнения анатомии особенно информативна чреспищеводная эхокардиография. В отличие от перфорации, отрыв хорд или папиллярной мышцы приводит к избыточной подвижности створки и относится ко второму типу, а рестрикция створок — к третьему.
Клиническая значимость типа поражения заключается в выборе хирургической тактики. При локальном дефекте створки возможно ее сохранение с пластикой или закрытием перфорации, тогда как выраженное разрушение ткани может потребовать реконструкции либо протезирования клапана. Степень регургитации оценивают комплексно по данным цветового допплеровского картирования, количественных параметров эхокардиографии, размерам левого предсердия и желудочка, а также влиянию порока на легочное давление.
| Тип по A. Carpentier | Движение створок | Основной механизм недостаточности | Типичные эхокардиографические признаки |
|---|---|---|---|
| I | Нормальное | Перфорация створки, дилатация митрального кольца, расщепление створки | Дефект ткани или недостаточная коаптация при сохранной экскурсии; регургитирующий поток через перфорацию либо в зоне неплотного смыкания |
| II | Избыточное | Пролапс или flail-движение створки вследствие удлинения или разрыва хорд, разрыва папиллярной мышцы | Систолическое выбухание створки в левое предсердие или ее свободное обращение в полость предсердия |
| IIIa | Ограниченное в систолу и диастолу | Фиброз и укорочение створок и хорд, чаще при ревматическом поражении | Утолщение створок, комиссуральное сращение, уменьшение площади митрального отверстия |
| IIIb | Ограниченное преимущественно в систолу | Ишемическая или дилатационная функциональная недостаточность с натяжением хорд и смещением папиллярных мышц | Тентинг створок, увеличенная высота коаптации, обычно при измененной геометрии левого желудочка |
| Диагностический критерий перфорации | Подвижность створки не обязательно изменена | Нарушение непрерывности ткани створки | Прямое обнаружение отверстия и цветовой поток, проходящий через толщу створки; трансэзофагеальное исследование повышает чувствительность |
| Принцип лечения | Зависит от анатомии поражения | Устранение дефекта и восстановление коаптации створок | При локальной перфорации предпочтительна реконструктивная операция, при необратимом разрушении — протезирование |
Таким образом, перфорация створки относится к типу I, поскольку не сопровождается обязательным изменением ее систолической подвижности. Разрыв хорд и папиллярной мышцы принципиально отличается механизмом: они вызывают пролабирование или flail-движение и формируют тип II. Рестриктивные варианты требуют оценки причины ограничения — ревматической деформации или ишемического ремоделирования левого желудочка. Точная эхокардиографическая классификация необходима для прогноза и выбора реконструктивной стратегии.