2) регургитация на клапане ЛА (+)
3) тромбоэмболия легочной артерии
4) регугитация на трикуспидальном клапане
Баллонная вальвулопластика клапана легочной артерии выполняется путем разрыва сращенных комиссур и увеличения эффективной площади клапанного отверстия. При этом воздействие баллона может вызвать надрыв створок, их укорочение или повреждение комиссуральной зоны, вследствие чего во время диастолы часть крови возвращается из легочной артерии в правый желудочек. Поэтому регургитация на клапане легочной артерии является наиболее частым осложнением процедуры; обычно она бывает легкой или умеренной и клинически хорошо переносится.
Основной метод выявления осложнения — трансторакальная эхокардиография с цветовым и спектральным допплеровским исследованием. О тяжести регургитации судят по ширине и протяженности обратной струи, плотности и характеру диастолического сигнала, наличию обратного диастолического кровотока в ветвях легочной артерии, а также по размерам и функции правого желудочка. Клинически значимая хроническая регургитация постепенно приводит к объемной перегрузке правого желудочка, его дилатации, снижению сократимости, появлению утомляемости, одышки и нарушений ритма.
Резидуальный стеноз возможен при неполном раскрытии комиссур, выраженной дисплазии створок или наличии инфундибулярной обструкции, однако встречается реже как непосредственное осложнение успешной дилатации. Трикуспидальная регургитация обычно имеет функциональный характер и связана с повышением давления в правом желудочке, тогда как тромбоэмболия легочной артерии относится к редким осложнениям катетерного вмешательства. Тактика при небольшой регургитации заключается в динамическом эхокардиографическом наблюдении; тяжелая симптомная недостаточность в отдаленном периоде может потребовать хирургической или транскатетерной коррекции.
| Состояние | Основной механизм | Эхокардиографические признаки | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|---|
| Легкая регургитация на клапане легочной артерии | Небольшое повреждение комиссур или краев створок после их разделения | Небольшая центральная диастолическая струя, отсутствие значимого обратного потока в легочной артерии, нормальные размеры правого желудочка | Наиболее типичный результат после вмешательства; обычно не требует лечения, проводится наблюдение |
| Умеренная или тяжелая регургитация | Расширение клапанного кольца, разрыв или деформация створки, повреждение комиссуральной зоны | Широкая струя, раннее уравнивание диастолических давлений, диастолический обратный поток в легочной артерии, дилатация правого желудочка; укорочение времени полуспада давления поддерживает значимую регургитацию | Требует регулярного контроля размеров и функции правого желудочка; при симптомах и прогрессировании рассматривается реконструкция или замена клапана |
| Резидуальный стеноз | Неполное раскрытие комиссур, дисплазия клапана или сопутствующая инфундибулярная обструкция | Сохраняется повышенная скорость трансклапанного потока и градиент давления, возможно утолщение створок и турбулентный поток | Оценивается сразу после дилатации; при значимом градиенте решается вопрос о повторной дилатации или хирургической коррекции |
| Регургитация на трикуспидальном клапане | Функциональная дилатация кольца вследствие перегрузки давлением правого желудочка; реже — механическое раздражение катетером | Струя регургитации через трехстворчатый клапан, признаки повышения давления в правом желудочке, возможная дилатация правых отделов | Чаще вторична и уменьшается после устранения обструкции клапана легочной артерии |
| Тромбоэмболия легочной артерии | Тромбообразование на фоне катетеризации или сопутствующих факторов риска | Внезапное ухудшение гемодинамики, дилатация правого желудочка, дефекты наполнения при КТ-ангиографии; не является типичным эхокардиографическим следствием самой дилатации | Редкое осложнение; требует немедленной верификации и лечения по протоколу острой тромбоэмболии |
| Сосудистые осложнения доступа | Пункция и инструментирование бедренных сосудов | Гематома, псевдоаневризма, кровотечение, локальное снижение пульсации или признаки ишемии конечности | Выявляются клинически и при ультразвуковом исследовании сосудов; лечение зависит от тяжести |
| Нарушения ритма | Раздражение миокарда катетером, транзиторная перегрузка правых отделов или электролитные нарушения | Экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, реже желудочковые аритмии на ЭКГ и мониторировании | Чаще преходят после завершения процедуры, но требуют мониторинга при гемодинамической нестабильности |
После вмешательства эхокардиографию выполняют до выписки и далее в динамике, особенно при умеренной или тяжелой регургитации. Важна оценка не только степени обратного потока, но и реакции правого желудочка: его размеров, систолической функции и давления. Изолированная небольшая регургитация обычно не ухудшает ближайший прогноз и не является основанием для повторного вмешательства. Решение о коррекции принимают при выраженной регургитации, прогрессирующей дилатации правого желудочка, снижении его функции или появлении клинических симптомов.