2) бронхо-лёгочных
3) прямокишечных (+)
4) подключичных
При портальной гипертензии повышается градиент давления между воротной веной и системными венами. Для разгрузки портального бассейна кровь направляется по существующим портокавальным анастомозам — сосудистым соединениям между притоками воротной вены и венами большого круга кровообращения. Одной из таких зон является венозное сплетение прямой кишки, поэтому правильным является ответ прямокишечные вены . Клинически значимой портальную гипертензию обычно определяют при градиенте печёночного венозного давления не менее 10 мм рт. ст.; наличие портосистемных коллатералей также служит признаком этого состояния.
Верхняя прямокишечная вена отводит кровь через нижнюю брыжеечную вену в систему воротной вены, тогда как средние и нижние прямокишечные вены сообщаются с внутренними подвздошными венами и относятся к системе нижней полой вены. При повышении портального давления кровоток перераспределяется из верхней прямокишечной вены в системные венозные коллекторы, что приводит к расширению подслизистых сосудов и формированию ректальных варикозных вен. Их следует отличать от геморроя: геморроидальная болезнь связана преимущественно с патологией кавернозной ткани анального канала и может возникать без портальной гипертензии.
Ректальные варикозные вены часто протекают бессимптомно, однако при их разрыве возможно кишечное кровотечение с выделением алой или тёмной крови. Для подтверждения используют ректороманоскопию или колоноскопию, а эндоскопическое ультразвуковое исследование помогает выявить глубокие периректальные коллатерали. Тактика лечения определяется интенсивностью кровотечения и тяжестью портальной гипертензии: применяют эндоскопический гемостаз, рентгенэндоваскулярную эмболизацию, а при необходимости декомпрессии портальной системы — трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование.
| Зона портосистемного анастомоза | Портальный сосуд | Системный венозный отток | Клиническое проявление |
|---|---|---|---|
| Нижняя треть пищевода | Левая желудочная вена | Непарная и полунепарная вены | Варикозное расширение вен пищевода, риск массивного кровотечения |
| Кардиальный отдел желудка | Короткие желудочные вены | Диафрагмальные и почечные венозные коллекторы | Желудочные варикозные вены |
| Прямая кишка | Верхняя прямокишечная вена | Средние и нижние прямокишечные вены | Ректальные варикозные вены, возможное кишечное кровотечение |
| Передняя брюшная стенка | Околопупочные вены | Поверхностные надчревные вены | Расширенная венозная сеть — голова Медузы |
| Забрюшинное пространство | Вены ободочной кишки и другие висцеральные притоки | Поясничные и забрюшинные вены | Глубокие коллатерали, обычно выявляемые при КТ или МРТ |
| Область селезёнки и левой почки | Селезёночная вена | Левая почечная вена | Спонтанный спленоренальный шунт, возможная печёночная энцефалопатия |
Формирование коллатералей частично снижает давление в воротной системе, но не устраняет основную причину портальной гипертензии. Значительный сброс крови в системный кровоток уменьшает её прохождение через печень и способствует накоплению нейротоксических веществ, что повышает риск печёночной энцефалопатии. Обнаружение ректальных или других портосистемных коллатералей требует оценки функции печени, проходимости воротной и печёночных вен, а также поиска цирроза, тромбоза или иной причины нарушения портального кровотока. Лечение направляют одновременно на профилактику кровотечения, снижение портального давления и коррекцию основного заболевания.